【白求恩医院三甲评审现场记录】202310.docx

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1、白求恩医院三甲评审现场记录(2023.10.24-25)科室评审点检查/访谈内容医务科核心制度1 .核心制度集2 .核心制度培训、签到、考核情况医疗技术医疗技术临床应用目录新技术1 .新技术汇总、审批流程、伦理审批、督导记录2 .今年过了几个新技术？3 .查看一个新技术的伦理审批质量与安全1 .质控季度分析汇总2 .体现持续改进医疗纠纷医疗纠纷相关制度、方案新员工培训医德医风、依法执业、核心制度等排班与值班1 .排班表：临床医技部门节假日排班2 .值班的职责汇编心内科值班与交接班1 .几天值一个班？2 .交班本内涵核心制度核心制度考核周期？VTEVTE培训与记录新入职新入职人员手术技术权限新技

2、术新技术有没有？怎么管理？医疗安全科室医疗风险点？四级手术消化科值班与交接班1 .科室排班表2 .交接班本运行病历随机抽取一份运行病历，病历记录及时性核心制度核心制度科室有无学习？学习资料？血管外科值班与交接班1 .交接班本，四级手术、危重病人交班情况2 .交班电脑查看医疗技术医疗技术授权管理医疗安全随机访谈医生：科室医疗风险点情况？核心制度核心制度科室学习资料？病例讨论疑难、死亡病例讨论记录新技术科室新技术管理新入职新入职人员培训情况胃肠外科VTEVTE评估新技术科室新技术管理（肠菌移植）新入职1 .医院入职培训有吗？哪部门组织的？2 .核心制度培训？病历书写培训？医疗安全科室有无医疗风险管

3、理方案？胸外科值班与交接班I.交班本记录2.四级手术有无床旁交班VTE1VTE评估谁做？2.VTE评估与持续改进危急值1 .危急值登记本2 .随机找个危急值，查看该份病历（电脑）应急演练产科（必查科室）VTEVTE深静脉栓塞预防。看病历、问医生。VTE分析。新技术1 .新技术管理情况，科室存留。2 .一体化产房，是否过医务处，过伦理。新入职1 .新入职的医生，一批多少人？入院培训多长时间？2 .手术授权几级？几年调级一次？每个人一个手术授权表？3 .你们存在内聘的说法吗？无痛分娩率1 .访谈医生，无痛分娩率，医生答46%2 .手术室麻醉师资源问题。访谈患者访谈昨天剖宫产后一例患者家属，是否用无痛？无痛泵？问家属有无改进建议？