右肩部疼痛肺部罕见肿瘤外科治疗病历书写电子病历范文模板.docx
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1、右肩部疼痛肺部罕见肿瘤外科治疗病历书写电子病历范文模板【一般资料】患者,女,46岁,无吸烟史。【主诉】因右肩背部疼痛1月余于2030-1-24入院。【现病史】患者无其他症状。入院时查胸部CT( 2030-1-24 ):右肺上叶胸膜下见不规则团块状影,边界清,形态不规则,最大径约40mm ,密度不均,内可见小片状钙化影,增强扫描病灶强化不明显,纵隔淋巴结未见明显肿大。初步诊断:肺癌?结核?【进一步检查】从入院CT征象,首先考虑有结核性可能。给予纤维支气管镜检查:毛刷涂片:未找到抗酸杆菌。细胞学诊断:少量纤毛柱状上皮细胞,未见肿瘤细胞。活检病理诊断:(右上叶尖段)粘膜慢性炎。决定行CT引导下肺穿刺
2、活检。其病理诊断:(右肺)较多坏死组织,组织间见少量淋巴细胞浸润。进一步诊断:胸膜炎?女性四十多岁,可能考虑硬化性血管瘤肺寄生虫?肺吸虫?尖皮瘤?韦格纳肉芽肿?【治疗过程】再次行CT引导下肺穿刺活检,穿刺前特别请CT室多取一些组织,结果第2次病理诊断:(右肺)成条坏死组织。抗炎治疗半月,复查CT肿块无缩小,肩背部疼痛无缓解。于2030-2-28全麻下行右肺上叶切除+右中下肺叶、胸膜活检术。术中见肿块位于右肺上叶,大小约4x4cm ,与胸膜顶粘连致密,右肺中叶、下叶表面及胸膜表面粟粒样及小片状白色质韧结节。术后病理诊断会诊结果:右肺上皮样血管内皮瘤。考虑其为中低度恶性肿瘤,术后予随访观察。最终诊
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