2023骨质疏松性骨折：诊断、治疗和康复.docx

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1、2023骨质疏松性骨折：诊断.治疗和康复骨质疏松性骨折愈合缓慢、再发骨折的风险增加、已成为临床骨科医生必须面对的重要难题，本文整理了相关检查、诊断与治疗注意事项，并分别讲述了各种常见脆性骨折的诊治。脆性骨折诊疗流程图概述骨质疏松性骨折（或称脆性骨折）指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折，骨质疏松性骨折是中老年最常见的骨骼疾病，也是骨质疏松症的最严重后果。骨质疏松性骨折的常见部位是椎体、髓部、横骨远端、肱骨近端和骨盆等，其中最常见的是椎体骨折。椎体压缩骨折有研究表示50岁以上女性椎体骨折患病率约为15%z50岁以后椎体骨折的患病率随增龄而渐增，80岁以上女性椎体骨折患病率可高达36.6%髓部骨

2、折是最严重的骨质疏松性骨折。骨质疏松性骨折的特点骨折患者卧床制动后，将发生快速骨丢失，会加重骨质疏松症。骨重建异常、骨折愈合过程缓慢，恢复时间长，易发生骨折延迟愈合甚至不愈合。再骨折发生的风险高。骨折部位骨量低，骨质量差，且多为粉碎性骨折，复位困难，不易达到满意效果。内固定治疗稳定性差，内固定物易松动、脱出，植骨易被吸收。多见于老年人群，常有合并症，全身状况差，并发症多，治疗复杂。临床表现1、骨折骨折是骨质疏松症最严重的后果，常是部分骨质疏松患者的首发症状和就诊原因。骨折后骨折部位出现疼痛、畸形、功能障碍等骨折特有的表现。2.身高变矮.驼背椎体主要由松质骨组成，较早出现骨量减少，发生压缩性骨折

3、，致身高变矮或驼背畸形。骨质疏松性骨折常导致疼痛或疼痛加重。影像学检直影像学检查是诊断骨折不可缺少的重要手段，可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，对骨折的诊断和治疗有重要价值。1、X线：可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，对骨折诊断和治疗具有重要价值。X线片除具有骨折的表现外，还有骨质疏松的表现。2.CT平扫+三维：常用于判断骨折的程度和粉碎情况，椎体压缩程度、椎体周壁是否完整、椎管内的压迫情况，还能清晰显示关节内或关节周围骨折。3、MRI:椎体压缩骨折常用于判断椎体压缩骨折是否愈合、疼痛责任椎及发现隐匿性骨折，并对鉴别新鲜和陈旧性骨质疏松性椎体骨折具有较大意义。4、全身骨扫描（ECT

4、）:适用于无法行MR检查或排除肿瘤骨转移等。骨密度检有骨密度检查凡是拟诊骨质疏松性骨折的患者可以进行骨密度检查（DXA）。骨折治疗复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本原则。理想的骨折治疗是将四者有机地结合起来，不加重局部损伤而将骨折整复，骨折固定应尽可能不妨碍肢体活动。早期功能锻炼以及配合用药，使骨折愈合和功能恢复达到比较理想的结果。骨质疏松基础治疗1、调整生活方式科学膳食：保证每日膳食丰富、营养均衡是防治骨质疏松症的基础生活方式。注意戒烟、限酒，避免过量饮用咖啡和碳酸饮料。充足日照：一般将面部及双臂皮肤暴露照射15-30min即能满足合成的需要，避免强烈阳光照射，以

5、防灼伤皮肤。合理运动：长期坚持有规律地负重行走或跑步、爬楼梯，可以增加椎体的骨密度。因此，无论男女老少，只要长期坚持体育锻炼及体力劳动，均可减少由于增龄而导致骨量丢失。若卧床1周椎骨矿含量降低0.9%,当骨矿物质含量减少30%时极易发生骨折。因此，老年人手术后或严重疾病如心肌梗死、脑卒中等，尤其要避免长期绝对卧床，提倡早日下床活动。老年人行动不便，户外运动及日照减少，使维生素D合成降低，60岁以上老年人血中1,25（OH）D的含量比20岁青年人下降30%,维生素D合成降低可使肠道钙磷的吸收下降，使骨形成及骨矿化降低。预防跌倒：由于跌倒往往是造成骨折的最常见危险因素，所以中老年高危人群和家属应提

6、高防护意识，避免走楼梯，家庭走道保持通畅，卫生间安装夜灯、安全扶手、铺防滑垫；必要时使用拐杖或助行器。积极治疗原发病：伴有影响骨代谢的内科疾病（如甲状腺功能亢进、糖尿病、肾功能不全等），或服用影响骨代谢的药物（如地塞米松、甲强龙等）的患者，需督促其定期至医院检测骨密度，必要时进行规范抗骨质疏松治疗。心理健康评估治疗：骨质疏松症对患者心理状态的影响常被忽略，主要包括睡眠障碍、焦虑、抑郁、恐惧、自信心丧失等心理异常。老年患者自主生活能力下降，以及骨折后缺乏与外界的交流，也会造成社交障碍等心理负担。应重视和关注骨质疏松症及其骨折患者的心理健康评估，并视情况干预，使患者正确认识骨质疏松症，帮助其消除心

7、理负担。2.基本骨营养补充剂钙剂：推荐每日钙推荐摄入量为IooO1200mg,营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙400mg,因此平均每日钙剂的元素钙补充量为600-800mgo维生素D:推荐剂量为8001000IU(2025g)d骨质疏松药物治疗1、抑制骨吸收药物双膝酸盐类（阿仑瞬酸钠、嘤来瞬酸等）。降钙素类（鞋鱼降钙素、鳗鱼降钙素）。选择性雌激素受体调节剂（SERMs）（雷洛昔芬）。绝经激素治疗（雌激素补充或雌、孕激素补充疗法）。2 .促进骨形成药物（特立帕肽等）。3 .其他药物：活性维生素D及其类似物（骨化三醇、阿法骨化醇）、四烯甲蔡醍、雷奈酸锢等。4 .中药：骨碎补总黄酮、淫羊霍苗

8、和人工虎骨粉。脊椎压缩性骨折一般发生在45岁以后，以绝经后妇女最多见，6070岁发病率最高，此后发病率并不随年龄的增加而增加。脊柱是骨质疏松性骨折中最为常见的部位，胸腰椎多见，骨折主要发生在胸或腰椎移行处，以T12最多见，其次为Ho上位胸椎也可发生，颈椎骨折几乎没有。由于骨质疏松症引起的脊椎压缩性骨折，其部位仅限于椎体，不影响椎弓，故导致脊髓损伤的情况罕见，所以一般无下肢感觉异常、肌力减退及反射改变等神经损害表现。椎体骨折的形状如鱼椎样变形、楔状椎变形、扁平椎变形等。脊椎压缩性骨折其中85%有疼痛等症状，而15%可无症状，体检脊柱局部有压痛.尤其是体位改变时疼痛明显，卧床休息时减轻或消失。根据

9、Genant等将X线分型标准将骨质疏松性脊柱压缩骨折分为轻度(20%25%)、中度(25%40%)和重度(40%)oGenant目视半定置判定方法椎体骨折形态类型椎体骨折程度I尔的正常楔形变形双凹变形压缩变形1度：轻度骨折，与相同或相邻的椎骨相比，椎骨前、中、后部的高度大约下降20%25%。2度：中度骨折，与相同或相邻的椎骨相比，椎骨前、中、后部的高度大的下降26%40%.2餐13度：重度骨折，与相同或相邻椎骨相比，椎前、中、后部高度大约下降40%以上。1、非手术治疗适用于症状和体征较轻，影像学检查显示为轻度椎体压缩骨折，或不能耐受手术者。治疗可采用卧床、支具及药物等方法,但需要定期进行X线片

10、检查，以了解椎体压缩是否进行性加重。2.手术治疗椎体强化手术，包括椎体成形术(PVP)和经皮球囊扩张椎体后凸成形术(PKP),是目前最常用的微创手术治疗方法。适用条件：非手术治疗无效，疼痛剧烈;不稳定的椎体压缩性骨折;椎体骨折不愈合或椎体内部囊性变、椎体坏死；椎体血管瘤；不宜长时间卧床；能耐受手术者。可达到减轻疼痛、稳定脊椎和早期活动的目的。对高龄患者宜考虑早期手术，可有效缩短卧床时间，减少骨折并发症的发生。绝对禁忌证：不能耐受手术者；无痛、陈旧的骨质疏松性椎体压缩性骨折；凝血功能障碍者;对椎体成形器械或材料过敏者。相对禁忌证：椎体严重压缩性骨折，椎管内有骨块；有出血倾向者；身体其他部位存在活

11、动性感染者；与椎体压缩骨折无关的神经压迫引起的根性痛。椎体成形术(PVP)经皮球囊扩张椎体后凸成形术(PKP)置入导管球衰扩张以恢复椎体高度注入骨水泥持矫正后形切开手术对有神经压迫症状和体征、严重后凸畸形、需行截骨矫形以及不适合行微创手术的不稳定椎体骨折患者，可考虑行手术治疗。靛部骨折骨质疏松性骸部骨折主要包括股骨颈骨折和转子间骨折，是骨质疏松症骨折最严重并发症。骸部骨折多发生于60岁以上的女性，70岁以上发病率剧增，女性多于男性。此种骨折与年龄及骨质疏松的程度成正比。伤后常卧床不起，易发生肺炎、压疮和静脉炎等并发症。骨折后第1年内的死亡率高达20%25%,存活者中超过50%的患者会留有不同程

12、度的残疾。根据临床表现和影像学可明确诊断。髓部骨折的特点：死亡率高：由于患者年龄高，常伴随多种老年疾病，伤后容易发生肺炎、泌尿系感染、压疮、下肢静脉血栓等并发症，死亡率高。骨坏死率及不愈合率高：股骨颈囊内骨折由于解剖上的原因，骨折部位承受的扭转及剪切应力大，影响骨折复位的稳定性又由于股骨头血供的特殊性,骨折不愈合率高；骨折后股骨头缺血，还可造成股骨头缺血坏死，其发生率约为20%40%o致畸致残率高：髓部转子间骨折常留有额内翻、下肢外旋、缩短等畸形，从而影响下肢功能,其发生率高达50%o康复缓慢：高龄患者由于体能恢复差，对康复和护理有较高的要求。因为以上特点，髓部骨折的治疗不仅是对骨折本身的治疗

13、，还应针对并发症和伴随疾病进行处理。髓部骨折治疗目的：治疗骨质疏松性髓部骨折的目的是尽快采取有效的措施，恢复患者的负重功能，减少卧床时间。1 .股骨颈骨折股骨颈骨折常采用Garden分型评估骨折的稳定性和移位程度。老年骨质疏松性股骨颈骨折推荐无手术禁忌尽早手术治疗，包括闭合或切开复位内固定术、人工关节置换术等。对于骨折移位不明显的稳定型骨折或合并内科疾病无法耐受手术者，可以酌情采用外固定架或非手术治疗。对于年龄65岁的患者：应首选闭合复位内固定，如果复位不满意，则辅助切开复位内固定术，内固定的方式多选择3枚空心螺钉。而对于Pauwe1s角过大或基底型骨折等极度不稳定的患者，可以选择动力骸螺钉，

14、同时应用一枚空心螺钉防止旋转。对于年龄在65-75岁之间的患者：如果骨质良好，且伤前活动良好，也可以先行闭合复位内固定术。如果骨质疏松，则应行关节置换；预期寿命较长、伤前活动良好者，或者合并既关节疾病者，行全能关节置换术；预期寿命较短、伤前活动较差者，可行股骨头置换术。对于年龄在75岁以上的患者：采取关节置换术，大多采取单极或双极股骨头置换。对于病理性骨折，可采取关节置换术。2 .粗隆间骨折治疗股骨转子间骨折通常常采用Evans分型和AO分型。如患者无手术禁忌，建议早期行手术治疗。主要治疗手段为闭合或有限切开复位内固定，内固定方式有髓内(PFNA.Intertan)和髓外固定，从生物力学角度，

15、髓内固定更具优势。人工额关节置换不作为转子间骨折的常规治疗方法，仅当作一种补充手段。横骨远端骨折楼骨远端以骨松质为主，明显受骨质疏松症的影响。发病年龄自45岁开始，5065岁发病率剧增，65岁以后降低，女性多于男性。此种骨折，闭经影响较增龄影响更明显。直接暴力和间接暴力均可造成横骨远端骨折，但多为间接暴力所致。骨折后出现腕关节上方明显肿胀、疼痛，槎骨远端压痛明显，有纵向叩击痛，腕关节活动功能部分或完全丧失，手指作握拳动作时疼痛加重，有移位的骨折常有典型的畸形。1、保守治疗治疗方法一般采用手法复位，可用夹板或石膏固定或外固定器固定。手法复位技巧：通常采取闭合手法复位。首先背伸腕关节，向远端牵引，随后用拇指挤压远端骨折块的背侧，持续加压及牵引下慢慢伸直腕关节。2、手术治疗手术目的：恢复关节面的平整及相邻关节面的吻合关系，重建