2023髋臼骨折的诊疗.docx

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1、2023髓臼骨折的诊疗骸臼骨折(acetabu1arfracture)是一种严重而复杂的损伤，主要由交通及工伤事故引起。骸臼骨折时，组成骸臼关节面的骨片发生复杂而多方向的移位，股骨头可呈现不同形式的脱位，骸臼和股骨头失去正常的解剖对应关系，如处理不当，造成头臼不对称，将导致关节负重应力不能均匀地分布，在馥臼某一部位形成应力集中，从而加速关节磨损和退变，并引起创伤件髓关节炎。01骰臼解剖特点1、髓臼的柱：从外观上看，骰臼好似位于一个弓形之中，这个弓形包括两个臂，前方称为前柱，后方称为后柱(图1)。为了更好地理解骰臼骨折的病理解剖，就必须建立并理解这种解剖结构。前柱和后柱形成一个倒置的Y图1斜线部

2、分为前柱，点状部分为后柱后柱：后柱也称为骼骨坐骨柱，它的上部由部分骼骨组成，下部由坐骨组成。后柱比较厚实，可为内固定提供较坚实的骨质；它的横断面为三角形。后柱有三个面，分别为内侧面、后面及前外侧面。前柱：前柱又称为骼骨耻骨柱,它从骼崎的前方一直到耻骨联合,形成一个向前、向内凹的弓形结构，它的两端由腹股沟韧带连接。前柱从上到下可分为3个节段：骼骨部分、髅臼部分和耻骨部分。2、髓骨的内部结构及骨小梁系统髓骨的内部结构和从股骨头到脊柱的应力传导之间有密切联系。1967年,Campanacci通过放射学研究,区分出了骸骨内的3组主要骨小梁系统,即：t氐骨-骰臼、能骨-坐骨和能骨-耻骨。后柱包含髓臼后下

3、方的既骨-骸臼及舐骨-坐骨骨小梁,而前柱包含额臼前方的既骨-骸臼及既骨-耻骨骨小梁以及骼骨-骰臼骨小梁。3、髓臼的血液供应：毓臼周围有广泛的肌肉附着，它们提供着丰富的血液供应。另外，在髓骨的内外均有大量的血管分支围绕着醺臼走行。尽管凝臼的血供很丰富,但手术中仍要避免骨膜下剥离，以减少缺血性骨坏死的发生。4、酸臼骨折的损伤机制：髓臼骨折是暴力作用于股骨头和髓臼之间而产生的结果。暴力通常有4个来源：膝部（屈膝状态）、足部（伸膝状态）、大转子以及骨盆后方。根据受伤一瞬间暴力的来源、作用方向以及股骨头和骸臼之间的位置不同，而产生不同类型的骸臼骨折。02影像学表现1 .醺臼的X线学表现：对于骸臼骨折，常

4、规应拍摄4张X线片，骨盆前后位，患醺前后位，以及骼骨斜位和闭孔斜位片。为了更清楚的显示髓臼骨折的形态，JUdet等经过长期研究，对各种斜位片进行观察比较，总结出2个最佳斜位片，即和冠状面呈45。角的2个斜位。在正常情况下，闭孔环和冠状面约呈45。夹角，而和骼骨翼前2/3所在平面接近垂直。在拍摄斜位片时，因为患者要移动骨盆而产生疼痛，对难以配合的患者可考虑麻醉下拍摄，以确保X线片的拍摄质量。以下对每个位置上的X线具体表现特点分别介绍如下：(1)骨盆前后位片：拍骨盆前后位片时，患者取仰卧位，X线球管中心对准耻骨联合，将骨盆所有结构完整拍摄下来。在骨盆前后位片上，主要观察以下内容：少见的双侧骸臼骨折

5、；独立于骸臼骨折以外的骨盆环其他部位的骨折,如骼骨翼骨折、能骨骨折、闭孔环骨折等；骨盆环上一处或多处关节脱位。(2)髓臼前后位片：大多数情况下，一张骨盆前后位片可以作为患侧髓臼的前后位片来看待,但有时需要拍患额的前后位片，拍摄患侧骰关节前后位片时,X线球管的中心对准患侧髓臼中心。在正常醺臼的前后位片上，可看到以下6个基本放射学标记：骸臼后壁的缘；骸臼前壁的缘；骸臼顶；泪滴；髓骨坐骨线；骼骨耻骨线。牢记这6个基本放射学标记对于我们阅读和理解骸臼骨折的X线片，以及判断骨折类型都很重要。（3）骼骨斜位：拍摄此斜位片时，患者向患侧倾斜,即健侧抬起45（和拍摄台面之间的夹角），X线管球中心对准患侧骸臼中

6、心（图2）。图2骼骨斜位的拍摄方法（体位）在骼骨斜位片上主要观察以下内容：髓骨的后缘（后柱）或骼坐线；馥臼的前缘；骼骨翼（图3）。3图3骼骨斜位的放射学标记1.坐骨大切迹缘；2.骼臼壁前缘；3.骼骨S1S1（4）闭孔斜位：患者向健侧倾斜，即患侧抬高45o,X线管球中心对准患侧髓臼中心。如果拍摄准确，则应该显示尾骨的尖位于骸臼窝中心的上方（图4）。图4闭孔斜位的拍摄方法（体位）在闭孔斜位片上可看到：骨盆入口缘（前柱的基本线）即器耻线；骸臼的后缘;整个闭孔环；髓骨翼的切线位;前壁及前缘（图5）。图5闭孔斜位的放射学标记1.骨盆入口缘（髓耻线）；2.骸臼壁后缘；3.闭孔环；4.骼骨翼的切线位2、髓臼

7、的CT表现：计算机体层摄影（CT）可更详细地显示骸臼骨折的某一层面，尤其在以下几方面可显示出CT的优点：前后壁的骨折块大小及粉碎程度；是否存在边缘压缩骨折；股骨头骨折；关节内游离骨折块；骰关节是否有脱位；t氐器关节损伤情况。简单骨折：（1）后壁骨折：CT臼顶层面提示负重区后上缘的粉碎骨折，臼中部层面可显示臼后缘骨折合并缺损。臼中部层面可显示臼后缘骨折合并缺损。（2）后柱骨折：CT臼顶层面显示骨折线呈冠状方向，在臼中部和坐骨结节层面则分别显示方形区和坐骨结节有骨折，而CT其他层面无骨折。（3）前壁骨折：臼中部层面可显示髅臼前缘骨折，其他层面无骨折。（4）前柱骨折：CT相关层面可分别显示骼前上棘、

8、方形区和耻骨支骨折,与前壁骨折比较前柱骨折的骨折线起点更高（在骼前上棘以上），走行方向更靠近额臼中心。（5）横形骨折：CT馥顶稍下层面可显示骨折,在骼前上棘至臼顶及臼窝以下平面均无骨折表现,但通常横形骨折多伴有额臼下部及股骨头向内移位。复杂骨折：（1）双柱骨折：CT臼顶层面显示冠状面骨折，臼中部层面显示方形区骨折，在耻骨、坐骨结节和骼噎层面分别显示耻骨支、坐骨结节和骼骨骨折。（2）横形伴后壁骨折：CT臼顶层面显示骨折线呈矢状，臼中部层面内侧方形区无骨折，此为特征性横形骨折表现，矢状骨折是由于远、近骨折段发生前后移位所致。合并后壁骨折者尚显示后壁骨折的CT表现。（3）T形骨折：CT除有臼顶层面矢

9、状骨折的横形骨折外，尚有方形区和坐骨支骨折的表现（图6）。图6CT平扫,更清楚地显示左侧骸臼前柱骨折(4)后柱伴后壁骨折：CT在臼顶区可见冠状面骨折和后外侧缘骨折(图7),后者提示骨折累及负重区，在臼中部层面可见臼后缘和方形区骨折，在坐骨结节层面可见坐骨结节骨折，其他层面无骨折。图7左骸臼后柱骨折伴后壁骨折CT平扫，示左能臼后柱骨折伴后壁骨折，骨折分离移位03髓臼骨折的基本分型方法骸臼骨折的基本分型方法如图8所示。图8骸臼骨折的分型方法我们首先讨论与闭孔环破裂有关的两种髓臼骨折类型（双柱骸臼骨折和T形骸臼骨折）然后讨论不涉及闭孔环的三种骸臼骨折类型（横行骸臼骨折、横行伴后壁髓臼骨折和孤立后壁骸

10、臼骨折）。1、双柱髓臼骨折：双柱骸臼骨折（图9-10）包括前柱和后柱，并延伸到闭孔环和骼骨翼，是最常见的骸臼骨折之一。在X线片上，前柱和后柱的骨折受累特征分别是器耻线和骼坐线的破坏。然而，这些线的破坏也可能出现在其他骨折模式（例如横行骨折）。闭孔环和骼骨受累也必须存在，作为双柱骸臼骨折分型。在前后位X线片上，器骨翼的骨折延伸并不总是很明显旦在倾斜的JUdet位或CT上常常可以被发现。图9双柱骰臼骨折a.骨盆正位片;b、c.双侧斜位骨盆X线片；d.轴位CT扫描；e.矢状面重建CT扫描。直线箭头：髓臼骨折;箭头：闭孔环中有破裂；弯曲的箭头：骨折延伸到骼骨翼图10双柱骸臼骨折并有SPUr征a.闭孔斜

11、位X线片;b.轴位CT图像显示骨折标志（直线箭头），代表骨折移位涉及坐骨支（直线箭头）。请注意，坐骨支（箭头）不再连接额臼的负重部分在CT上，可以看到前柱和后柱的骨折受累，骨折可能呈粉碎性。闭孔环的断裂破坏具有可变的外观,耻骨上支的骨折可能发生在耻骨骸臼连接处。另外，如果不移位，可能难以确定耻骨下支的骨折。主要骨折线从馥臼向骼骨翼延伸，特征在于冠状面上。如果存在的话，双柱断裂的特征性标志是刺征（SPUr）标志（又称马刺征或枪刺征）（图10a、b）o这个标志代表了骼骨翼骨折的坐骨支撑的后位移，这实质上将髓臼的顶部与轴骨骼断开。当发生这种情况时，躯干和上身的重量将不再受骰臼支撑。在X线片和CT影像

12、中,骨折标志表现为在上髓臼水平向后延伸的骨碎片。连续CT图像的评估显示骨折，将坐骨神经与能臼顶分开。2、T形靛臼骨折：T形髓臼骨折（图11）是一种横向髓臼骨折并向下延伸至闭孔环的组合。它类似于双柱断裂，因为它破坏了闭孔环；另一种相似性是骼耻线和髓坐线的破坏。然而，骨折并不涉及骼骨翼，这有别于双柱骨折。图I1T形骸臼骨折a.骨盆正位X线片；b、c.双侧斜位骨盆X线片；d.轴向CT扫描；e.骸臼侧面三维CT扫描,右侧半骨盆和股骨去除。图中箭头示闭孔环骨折，直线箭头示通过额臼的横行分量。注意CT扫描时横向骸臼骨折成分的特征性斜向矢状取向，X线片上横向相对于凝臼横行骨折线实际上并不在解剖学的横行平面内

13、，而是横行于馥臼。由于髓臼的杯形通常向下和向前倾斜，所以横向断裂面呈现类似的取向。因此，在X线片上,破坏骼耻骨和骼骨线的骨折线在额臼斜平面的上方和内侧走行。通过观察骸臼面，这是最好的评价。在CT上，这种横向骨折成分被看作是从髓臼内侧和上方走行的矢状骨折。3.横行靛臼骨折：髓臼的横行骨折（图12）仅限于额臼,而不涉及闭孔环。横行髓臼骨折必须涉及骸臼的前部和后部，因此器耻线和骼坐线在X线片上显示不连续。该骨折线从额臼向上和向内延伸。在CT上，当从下向上滚动时，在后续的CT图像上可以看到特征性的矢状面骨折线向内侧移动。尽管在解剖学上不是横行的，但断裂平面相对于骸臼是横行的，其在下部和前部相对倾斜。在

14、骸臼面的CT重建图像上可以最清楚地看到这种骨折面走向。图12横行骸臼骨折a.骨盆正位X线片；b、c.双侧斜位骨盆X线片;d.轴向CT扫描；e.右侧馥臼三维CT重建侧面观显示骨折走向（直线箭头）横向于髓臼，破坏骼耻线和器坐线（箭头）。注意CT扫描时特征性的矢状-斜向骨折平面（d）。箭头示破坏的骼耻线和骼坐线，直线箭头示横向于骸臼的骨折线4、横行后壁骨折：横行后壁骨折（图13）是一种前面描述的横行骨折，伴随着粉碎性的后壁骨折，这种骨折通常会被置换。与孤立的横行骨折一样，关键在于判断闭孔环是否被破坏，若闭孔环完整，则不考虑双柱和T形骨折。如同简单的横行骨折一样，这种骨折类型不会延伸到器骨翼。图13横

15、行后壁骨折a.骨盆正位X线片显示后壁骸臼骨折；b、c.双侧斜位骨盆X线片；d.轴位CT扫描；e.醺臼侧面三维CT扫描,右半骨盆和股骨去除后，显示横向骨折（直线箭头）破坏骼耻骨和骼坐线（箭头），伴有移位和粉碎的后壁骨折片段（弯曲的箭头）在X线片上，器耻线和器坐线的破坏与孤立的横行骨折一样。然而，与孤立的横行骨折不同，可以看到额外的后壁粉碎。在没有移位的情况下，由于碎片重叠在股骨头上，所以在前后位X线片上很难识别后壁的粉碎。倾斜JUdet位X线片和CT有助于显示粉碎的后壁组件。5、孤立后壁骸臼骨折：孤立后壁骸臼骨折（图14）是骸臼骨折最常见的类型之一，发生率为27%因此，器坐线完整时，不考虑横行后壁骨折的分型。然而,器坐线的破坏可能会或不会作为粉碎后壁组分的延伸存在。斜Judet位X线片和CT有助于显示孤立后壁骸臼骨折。图14孤立后壁骸臼骨折a.骨盆正位X线片；b、c.双侧斜位骨盆X线片；d、e釉向CT扫描；f.矢状面CT重建。直线箭头示骨折部位，弯曲的箭头示后壁骨折块04治疗方法对于一个醺臼骨折，在治疗以前，需要对患者的个人情况和骨折的特点进行详细的评估，这些评估包括以下内容：骨折的特点：首先对患侧肢体总体状况进行判断，包括是否合并其他骨折、皮肤软组织情况、血管神经情况等，再根据前后位及2个斜位的X线片，CT扫描片以及三维CT影