2023腹腔镜肝门部胆管癌根治术.docx
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1、2023腹腔镜肝门部胆管癌根治术摘要随着腹腔镜肝门部胆管癌根治术开展例数的不断增加、经验的不断积累,手术操作的安全性及可行性已得到证实。部分研究结果表明,其近期疗效和长期预后与开腹手术相当。但由于该手术操作流程复杂,手术相关并发症和质量控制在各个医疗中心存在较大差异,使得腹腔镜肝门部胆管癌根治术仍充满挑战和争议。如何解决手术操作过程中的难点问题,精准、规范地实施根治性手术,B翱氐手术并发症,改善患者生存预后,使该手术能够得到普遍推广应用是肝胆微创外科医师亟须解决的问题。本文就腹腔镜肝门部胆管癌根治术中的一些技术难点与要点问题,结合作者团队的手术经验及相关文献予以探讨。肝门部胆管癌是最常见的肝外
2、胆道恶性肿瘤,占胆管癌的50%60%1,目前外科根治性手术切除是其唯一有效的治疗手段。肝门部胆管癌的手术强调根治性切除,根据肿瘤的临床分型和肿瘤浸润范围采用不同的肝切除范围,如围肝门切除、半肝切除、扩大半肝切除联合尾状叶切除及联合肝胰十二指肠切除,必要时甚至需要联合血管切除重建。近年来,随着腹腔镜技术在胃肠及肝胆胰各类腹部手术中的不断积累,以及腹腔镜器械更新换代,腹腔镜肝门部胆管癌根治术在国内外部分高水平微创中心团队得到逐步应用2o然而,由于各个中心的技术差异,难以形成统一的质量控制标准,因此,该手术的安全性、根治性及并发症方面在各个中心仍存在差异30近年来,我们团队完成了腹腔镜肝门胆管癌根治
3、术200余例,并牵头制定了腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除操作流程专家建议4,作为腹腔镜肝门部胆管癌手术的操作指导。随着国内同行在该领域的不断探索和经验积累,该手术操作的可行性及安全性得到了进一步验证。然而,腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术在不断发展的同时,仍伴随着挑战和争议。只有正确掌握该手术的要点与难点,规范化操作,使腹腔镜肝门部胆管癌根治术的实施具有确定性、预见性、可控性、规范化及个体化,才能使患者最大化获益。现就我们团队所积累的相关经验及如何精准地实施腹腔镜肝门部胆管癌根治术进行总结。一、术前精准评估与正确处理(-)手术适应证的掌握腹腔镜技术应用于肝门部胆管癌的最初目的是进行术中探查和肿瘤分
4、期。由于肝门部胆管癌具有特殊的肿瘤学生物行为及复杂的解剖特点,术中探查与术前评估存在不确定性;通过腹腔镜技术进行术中探查后再次评估肿瘤分型、分期及可切除性,可避免对部分无法切除的患者实施不必要的开腹手术5o开展腹腔镜肝门部胆管癌根治术的初期,绝大多数术者选择的是Bismuth-Cor1etteI型或型肝门部胆管癌,甚至最初的病例仅实施了腹腔镜下形卜胆管切除和胆肠吻合,未实施联合肝切除术60随着腹腔镜肝切除术及腹腔镜胰十二指肠切除术的广泛开展,实施联合肝切除及高位胆管空肠吻合的技术条件逐渐成熟,腹腔镜肝门部胆管癌根治术的适应证扩展至I型和IV型肝门部胆管癌,肝切除范围也扩大至半肝,甚至肝三叶联合
5、肝尾状叶切除。虽然腹腔镜肝门部胆管癌根治术的适应证已包括了所有的Bismuth-Cor1ette分型且与开腹手术的适应证一致,但选择患者时需掌握以下几点:(1)患者能够耐受长时间气腹;(2)患者肝脏保留侧肝动脉及门静脉受累不是绝对禁忌证,经评估保留侧肝动脉存在变异的替代肝动脉及受累门静脉满足腹腔镜下切除重建条件的患者,亦可接受腹腔镜根治术;(3)无较复杂的上腹部手术史,肝门区不存在区域性门静脉高压、严重的门静脉海绵样病变等无法安全行肿瘤根治性切除的情况。(二)术前精准评估肝门部胆管癌患者的术前评估关系着肿瘤是否可切除、手术方式的选择及手术安全性的预判。借助影像学技术,术前可精准评估肿瘤部位、浸
6、润胆管和周围血管组织范围,以及淋巴结和远处转移情况。在影像学检查的基础上,可借助三维数字重建技术提高病变评估的精确性。通过应用肝功能Chi1d-Pugh分级和却朵菁绿(indocyaninegreenzICG)排泄试验等确定肝脏储备功能量化分级,可指导定勤干切除并精确计算余肝体积4o1 .肿瘤与胆道关系的评估:术前结合多层螺旋CT.MRI和胆道造影判断肿瘤性质,确定浸润胆道的进展范围和肿瘤在胆管的预切线。确定肝切除范围后还需进一步评估肿瘤与近端胆管切离极限点的关系。同时需评估肝内胆管的汇合部有无变异,术前需通过胆道造影或三维重建了解右前、右后胆管是否存在与左肝管相通的解剖变异,右前肝管或右后肝
7、管汇入左肝管的发生率分别约占5%和1%。有部分患者的右后胆管走行为南绕型、即在门静脉右支的足侧走行。2 .肝门区血管的评估:多数肝右动脉与肝门区胆管关系较为紧密,肝门部胆管癌往往伴随肝右动脉侵犯,在行左半肝切除时常需联合肝右动脉的切除重建,而血管切除重建的术后严重并发症发生率相对较高,术前肝动脉评估时需了解是否存在起源于肠系膜上动脉或胃十二指肠动脉的副肝右动脉或替代肝右动脉等变异情况。另外,约有10%的肝右动脉走行于胆管前方,在游离胆管时易损伤该类型肝右动脉,亦不利于切除后的胆道重建。再者北绕型肝动脉右后支易被主灶位于左侧的肝门部胆管癌累及,左半肝切除术时该类型右后动脉易被误当作肝中动脉而结扎
8、损伤。行左半肝切除时,需留意是否存在工字形门静脉变异,即门静脉右后支先于门静脉主干分出,门静脉右前支由门静脉左支发出,该类变异发生率为10%20%若未认识到该类型的变异,术中可能会在门静脉右前支水平以下离断门静脉,从而被迫施行左三肝切除。左半肝切除时需完整保留肝中静脉,故需评估肝中静脉的分支及肝中静脉与肝左静脉汇入下腔静脉处的关系,约80%的概率两者共干后汇入下腔静脉。3 .余肝体积及术前预处理:右半肝联合尾状叶切除和左半肝联合尾状叶切除的切除肝脏部分分别约占全肝体积的70%和30%o因此,行右侧肝切除时,术前需对伴有梗阻性黄疸的患者进行减黄,当总胆红素降至86mo1/1以下时再行ICG排泄试
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