2023腹腔镜胃癌根治术后吻合口漏防治研究进展.docx

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1、2023腹腔镜胃癌根治术后吻合口漏防治研究进展摘要吻合口漏是腹腔镜胃癌根治手术后常见并发症之一，吻合口漏的早期诊断与规范治疗对于防止腹部感染加重播散至关重要。大多数无感染症状的吻合口漏通过液体及营养治疗、充分引流、合理抗生素输注等保守治疗措施可以实现愈合。对于保守治疗无效的病例，内镜下夹闭、引流及封堵等新技术的出现为吻合口漏的治疗提供了更多的选择，但内镜治疗应严格把握治疗时机与适应证，避免加重吻合口损伤。如果病人在治疗过程中出现感染加重，应果断选择手术治疗。吻合口漏手术不必追求一期缝合，主要目的是清除感染灶、实现彻底引流并解决病人肠内营养通道建立的问题。根据G1OBoCAN2023数据显示,全

2、球胃癌的新增病例和死亡比例分别为5.6%（第5位）和7.7%（第4位），在所有癌症中排名第2位1o目前，手术是唯一可能治愈胃癌的方法，彻底切除胃癌病灶、规范的淋巴结清扫和安全的消化道重建是病人预后的重要保证。近年来，腹腔镜胃癌根治术在临床中得到广泛开展，其微创优势以及安全有效已得到多个高质量的临床研究证实2-30在腹腔镜手术当中，术者无法通过手的触觉对消化道重建的安全性进行检查，吻合口漏仍是手术最严重的并发症之一。根据不同的文献报道，腹腔镜胃癌根治手术后吻合口漏的发生率为1.7%-5.7%4-6o吻合口漏不仅延长住院时间、增加医疗费用，而且还严重影响病人的术后生活质量，是胃癌远期生存不良的独立

3、危险因素7-80因此，如何早期发现并正确处理吻合口漏对病人术后康复至关重要。本文就近年来腹腔镜胃癌根治术后吻合口漏诊治的相关进展进行综述。1 吻合口漏的原因与危险因素目前胃癌术后常用消化道重建方式包括：远端胃切除后的Bi1IrOth1式吻合、Bi11roth式吻合、Bi11rothII式+Braun吻合、Roux-en-Y吻合;近端胃切除后的食管胃吻合、间置空肠吻合、双通道吻合等；全胃切除后的Roux-en-Y吻合、Orvi1法、反穿刺法、Over1ap吻合术、趣吻合术第9o其中,腹腔镜全胃切除后食管空肠吻合口漏发生率最高10-110吻合口漏主要受多方面因素的影响，主要包括吻合部位血运障碍、吻

4、合张力过大、吻合部位远端出现狭窄或梗阻导致管腔内压力增高11-12此外，病人手术前一般状态也是影响吻合口漏的重要因素，高龄、糖尿病、低蛋白血症、术前新辅助化疗等因素均可导致吻合口组织水肿、愈合能力差13o值得注意的是，术者手术经验与吻合技巧同样可以影响吻合口漏的发生率，韩国一项14075例病人的回顾性研究显示，手术者前100例吻合口漏发生率约为2.4%,显著高于整体吻合口漏发生率(1.3%)(P0.001)14o2 吻合口漏的诊断与分级腹腔镜胃癌根治术后吻合口漏早期诊断与积极治疗对于防止病人病情进一步恶化至关重要。大多数吻合口漏通常发生在手术后510d,多数病人表现为引流液异常、发烧、腹痛、腹

5、膜炎等表现，严重病人可能会出现休克症状15o吻合口漏的诊断主要根据病人的临床症状以及辅助检查进行判断。当病人腹腔引流或穿刺管内含有消化液及食物残渣时，提示病人存在吻合口漏。对于部分吻合口漏诊断不明确的病人，也可以嘱病人口服美蓝后观察腹腔引流液能否出现的蓝色液体。上消化道造影检查是诊断吻合口漏的重要依据，造影剂外溢可以帮助判断吻合口漏的部位、大小以及漏出方向。腹部CT检查可以指示膈下腹腔积气以及积液情况，辅助判断腹腔内感染情况；内镜检查可以直接发现漏口，但其会增加吻合口张力，导致漏口扩大的风险，在吻合口漏的诊断中应慎重选择应用16-180日本临床肿瘤研究组（JCoG）胃癌术后并发症分级标准将吻合

6、口漏分为5级19:I级，通过口服造影剂或引流管造影证实的小漏口（仅靠现有引流管级，需要内科干预（如抗生素、肠内或静脉营养支持、全肠外营养支持）；Ia级，经影像学指导下进行引流，包括敞开切口或重置引流管；Inb级，需要全麻下进行干预包括缝合、重新吻合、旁路手术、引流、肠造口术。IVa级，1个器官功能不全（需要呼吸机辅助呼吸、透析治疗）；IVb级，出现脓毒症或多器官功能衰竭。V级，死亡。3 吻合口漏的保守治疗对于胃癌术后早期出现吻合口漏的病人，如果引流通畅且无全身感染症状,可以考虑对病人进行保守治疗。保守治疗方法应包含以下内容：广谱抗生素输注，充分的液体治疗及营养治疗、根据病人腹腔内积液及感染情况

7、进行穿刺引流、抑制消化液分泌20O胃癌术后吻合口漏病人往往合并腹腔镜感染甚至全身性感染，保守治疗早期应经验性应用广谱抗生素控制感染，并及时根据细菌培养结果更换合理的抗生素用药。吻合口漏病人往往合并大量消化液的丢失，保守治疗期间应注意维持液体出入量平衡，纠正酸碱失衡以及离子紊乱。吻合口漏病人的早期营养支持以肠外营养为主，待病人病情平稳后尽早通过介入或内镜下植入鼻空肠营养管，通过启动肠内营养维持肠黏膜的屏障以及肠道菌群平衡。研究表明合理规范的肠内及肠外途径联合营养支持，有助于改善病人营养状况，促进组织愈合21o吻合口漏可引起腹腔内严重感染，通过侵蚀腹腔内血管导致腹腔感染进一步加重播散甚至合并腹腔内

8、出血，充分的引流是控制腹腔感染的重要保证。保守治疗期间应利用腹部超声或CT动态观察、随时调整引流管位置，通过植入套管或超声介入穿刺的方法对感染部位进行持续的负压吸引及冲洗、引流，及时清除腹腔内积聚的消化液及脓液。另外有研究报道，生长抑素可以抑制消化液的分泌，一定程度上降低吻合口漏的引流量，促进吻合口愈合220在保守治疗过程中，如病人出现血流动力学状态不稳定，或全身出现感染加重、腹膜炎体征，应果断中止保守治疗，选择更为积极的内镜下治疗或外科手术治疗。4 吻合口漏的内镜下治疗腹腔镜胃癌根治术后吻合口漏的治疗需要依赖多学科团队共同参与完成。过去10年间，不断涌现的内镜新技术新方法为吻合口漏的治疗提供

9、了更多的选择。与传统治疗手段相比，内镜下治疗有效避免了病人接受二次手术所带来的风险与创伤。值得注意的是，内镜下治疗吻合口漏虽然具有安全微创的优势，但也有可能进一步加重吻合口部位的损伤，临床中应严格把握其治疗时机与适应证。有文献报道，内镜治疗适应证为吻合口漏的直径2cm,同时也取决于吻合口漏的发生部位、吻合口破裂程度、是否存在吻合口缺血坏死、腹腔感染程度、病人全身状态等多方面的因素18,23o目前内镜治疗吻合口漏主要包括闭合夹关闭、支架植入、内镜真空辅助闭合和蛋白胶封堵四大类技术手段。2008年德国OvescoEndoscopyAG公司研发推出了耙状闭合系统(OVer-the-scopec1ip

10、s,OTSC)z其闭合夹耙状翼展可长达14mm,可全层闭合破损的吻合口。对于有经验的内镜医师，1个OTSC夹即可关闭直径520mm吻合口缺损。内镜下OTSC具有操作相对简单、侵入性小的优点。研究证实，OTSC对吻合口漏的闭合作用优于普通金属夹24o但OTSC对于吻合口水肿纤维化、局部瘢痕形成的组织闭合能力较差，因此，学者主张在吻合口漏早期即进行内镜下OTSC夹闭24,其治疗时机及安全性有待于进一步临床研究证实。内镜下支架植入治疗吻合口漏在临床中已经被广泛应用25o消化道支架主要包括自膨式金属支架(se1f-expandingmeta1stent,SEMS)和自膨式塑料支架(se1f-expan

11、dingp1asticstentzSEPS),其中自膨式金属支架又分为完全覆膜和部分覆膜两类。对于全胃切除术后的食管空肠吻合口漏病人，胃镜下植入完全覆膜自膨式金属支架可以封闭漏,阻止消化液外漏，为漏口的生长愈合提供条件。支架植入应避免术后早期内镜操作增加吻合口管腔内压力，进一步扩大漏口损伤，操作时机一般以手术后2周左右为宜。选择支架长度两端应超出漏口3cm,支架植入后48周可取出。需要注意的是，部分支架留置时间过长导致周围组织嵌入性生长，在移除时可能造成移除困难及组织二次损伤25o内镜下真空辅助闭合治疗(endoscopicvacuum-assistedc1osuretherapy,EVAC)

12、1亦称作内镜下负压闭合;台疗(endoscopicnegativepressuretherapy,ENPT),这项技术起源于慢性开放式伤口的真空辅助闭合治疗。Weidenhagen等26在2008年首次通过EVAC成功治愈直肠癌术后吻合口漏，随后也有学者将其用于食管瘦的治疗27JoEVAC首先将一块聚氨酯海绵裁剪成适当大小将固定到引流管远端，在内镜引导下将引流管及聚氨酯海绵放入缺损部位，通过持续负压吸引清除吻合口周围的脓液、消化液、坏死分泌物等，减少局部组织的水肿，促进吻合口血液灌注和新鲜肉芽组织生长。有研究报道EVAC治疗在治疗食管及胃手术后吻合口漏的治愈率可达到66.7%100.0%28,

13、目前国内仍缺乏大规模应用EVAC治疗吻合口漏的临床数据，其操作有效性有待于进一步研究证实。组织胶封堵术也是内镜下治疗吻合口漏常见方案之一。有学者报道对于保守治疗14d以上的慢性吻合口漏病人进行内镜下纤维蛋白胶进行漏口封堵,治疗成功率为86.6%,可有效缩短病人住院时间且不增加治疗的并发症发生29o纤维蛋白胶治疗吻合口漏主要适用于慢性吻合口漏窦道形成的病人。近年来有学者报道纤维蛋白胶可能在体内以异物形式长期存留，造成腹腔内器官的继发性损伤30,因此，组织胶封堵方法治疗吻合口漏的安全性仍存在一定争议。5 吻合口漏的外科治疗如果病人经上述治疗后症状无明显文拜专，或在治疗过程中出现弥漫性腹膜炎症状、全

14、身炎性反应综合征乃至休克等临床表现，应果断选择手术治疗。此外，虽然远端胃切除后的胃空肠吻合口漏发生的概率较小，但是由于其在腹腔内位置比较游离，一旦发生吻合口漏后难以形成局限性包裹导致引流困难，也应该积极进行手术治疗。吻合口漏的外科手术中应遵循损伤控制理念，最大限度减少二次手术对病人造成的损伤31o胃癌手术后发生吻合口漏往往合并严重局部感染，手术中应慎重选择对吻合口漏进行一期链合。如果术中探查见漏口较大、组织水肿严重而强行一期缝合可能会再次形成新的漏口。此时手术的主要目的是清除感染病灶、实现彻底引流。术中在漏口周围放置充分有效的引流管，待吻合口周围感染控制后漏口自行愈合。如果术中探查吻合口血运障

15、碍或张力过大，此时应果断切除吻合口进行重新吻合。手术中应对吻合口周围及腹腔进行充分彻底的冲洗引流，尤其应注意肠间隙脓肿、盆腔脓肿等远离吻合口部位的感染病灶须彻底清除。二次手术还应解决病人肠内营养通道建立的问题。多数情况下病人通过术中植入鼻空肠营养管即可实现手术后早期启动肠内营养。若术中鼻空肠营养管植入困难或预计手术后须长期使用肠内营养，也可以考虑行经腹空肠造口置管3216 吻合口漏的预防吻合口漏的预防应贯穿于手术全程，包括术前充分评估、围手术期全程营养支持、手术中规范操作及手术结束前吻合口检查确认。胃肠道肿瘤病人入院后往往合并营养不良情况，因此，病人入院时需完善营养评估，必要时接受营养治疗21

16、,230多项研究证实，入院后及时纠正营养不良、贫血、低蛋白血症、组织水肿等影响吻合口愈合的危险因素，可以显著降低吻合口漏的发生率11-12,14o手术中规范操作可以减少吻合口漏发生，主要包括充分游离系膜并确保吻合口处血供良好，实现无张力吻合；规范使用吻合器，选择合适的钉高并避免夹入周围组织，对于水肿增厚的组织可采取加强缝合。术中若存在吻合不确切的问题可以通过术中胃镜检查、空气测试或美蓝检查的方法对吻合薄弱部位进行加固缝合5z331对于手术前存在营养风险及手术中评估可能存在吻合口漏危险的病人，术中可提前留置鼻空肠营养管，手术后可早期启动肠内营养支持治疗并适当推迟病人经口进食时间，减轻胃肠道内压力，降低吻合口漏的风险320综上所述，腹腔镜胃癌根治手术后吻合口漏的发生与病人一般状态、术者经验以及手术操作等多种因素有关。术后早期发现并判断吻合口漏对病人