2023结核后肺疾病健康管理.docx

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1、2023结核后肺疾病健康管理摘要肺结核是一种古老的呼吸道传染性疾病,尽管全球肺结核治愈率达到85%,但它给患者带来慢性呼吸道的生理和社会相关的心理损伤仍较严重。2023年国际防唐和肺部疾病联合会提出了结核病后肺病(post-tubercu1osispu1monarydisease,PT1D)对患者整个生命过程中肺外后果和进行性损害的重要性，包括结核病复发和病亡率增加。笔者就临床实践提出：对于肺结核患者在治疗过程中，除有效的抗结核治疗外，合理应用气管扩张剂及对症治疗，减少对肺功能损伤；尽早对肺结核患者开展肺功能评估和肺康复治疗；对继发肺部感染及糖尿病等相关疾病患者，及时进行治疗，减少PT1D发生

2、;同样，对于肺结核临床治愈并发PT1D患者，积极开展肺功能评估和肺康复治疗，注意健康膳食，健康生活,减少复发。关键词：结核；肺疾病；疾病管理肺结核是一种古老的呼吸道传染性疾病,尽管全球肺结核治愈率达到85%,但它给患者带来慢性呼吸道的生理和社会相关的心理损伤仍较严重。一项关于结核病后负担的调查显示，2019年结核病引起的总负担为1.22亿伤残调整生命年(disabi1ity-adjusted1ife-years,DA1Ys),其中结核病后遗症所致的为0.58亿DA1Ys,占预估总结核病负担的47%o因此，2023年国际防痍和肺部疾病联合会首次召开结核病后肺病研讨会，提出了结核病后肺病(post

3、-tuberc1u1osis1ungdisease,PT1D)的定义为有至少部分归因于先前肺结核的慢性呼吸系统异常的证据，有或没有症状。明确了PT1D对患者整个生命过程中肺外后果和进行性损害的重要性，包括结核病复发和病亡率增加。迫切需要提高对结核病后肺病的认识和研究。众所周知，PT1D是结核分枝杆菌对机体直接损伤及与机体免疫相互作用的结果，最终导致气道变形，气道弹性纤维及支气管壁肌纤维破坏，肺实质及肺血管损伤,从而导致肺结构异常，引起肺活量、肺容量等功能异常。因此，控制和减轻肺结构异常是预防PT1D的关键。笔者就临床实践上,探讨结核病后肺病的预防和健康管理的要素。一、早期诊断,减少结构，性肺病

4、损伤结构性肺病是由于各种疾病导致的肺实质和肺间质的不可逆损坏,从而导致支气管扩张、肺纤维化、肺大泡、多发空洞、肺毁损等肺结构性改变,是多种肺部疾病的晚期改变。肺结核的延误诊断可使患者肺部病灶范围增大和空洞形成,导致肺结构性改变加重及容易复发。据国外研究显示3上随着延误诊断时间的延长,其患者肺部出现空洞比例明显增多。其延误诊断患者因素主要为,患者处于亚临床结核病状态和(或)患者没有主动就诊所致。笔者早期对广州市某区登记确诊肺结核病人发现方式分析4,主动发现肺结核患者以临床诊断患者为主,但影像学病灶范围36个肺野和出现空洞分别为32.56%和21.60%;而被动发现肺结核患者以确诊患者为主,影像学

5、病灶范围36个肺野和出现空洞分别为50.61%和34.04%o可见肺结核早期诊断可减少肺结构性损伤,有利于肺结核治愈。因此,有学者提出,预防PT1D的首要措施是早期发现肺结核,并采取有效治疗,达到完全治愈结核病,这也是最终控制结核病的重要手段5。二、减少肺功能损伤，促进肺康复肺功能损伤是影响患者生活质量的关键，PT1D导致的肺功能改变包括限制性通气功能障碍、阻塞性通气功能障碍及混合型肺功能减退。王春婷等对249例肺结核患者在治疗前-治疗1个月末-强化期末-疗程末的肺功能情况进行观察，提示随着疗程的进展，限制性-混合性通气功能障碍患者分别由治疗前的27.31%和12.85%减少至疗程末的11.6

6、5%和6.83%,但阻塞性通气功能障碍患者治疗前占26.91%,疗程末增加至33.33%o肺结核患者常伴肺功能损伤，随着疗程的进展，肺功能损伤有不同程度的好转,但在疗程末肺功能的异常率仍然较高其中肺通气功能的限制性-混合性通气功能障碍至疗程末明显好转，而阻塞性通气功能障碍持续存在。因此，在抗结核治疗的过程中，注意对症治疗，减少肺功能损伤。对有肺功能异常患者开展肺康复锻炼。国内有学者对肺结核结构性肺病患者进行肺康复训练,经康复训练后,患者健康行为状态、肺功能以及生活质量明显提高。PT1D是机体免疫和炎症反应，导致肺组织的破坏和连续的功能受损。然而，除患者病灶范围、空洞及气道病变对肺功能损害外，患

7、者的临床、行为或微生物学危险因素均可加重患者的肺功能损害。一项对肺结核患者随访研究提示，女性、贫血及重度吸烟均是肺结核后慢性气道阻塞性疾病的危险因素。因此，临床上对肺结核患者给予营养治疗、改善贫血及合理应用支气管扩张剂治疗，缓解气促、增加运动耐力、改善肺功能和降低其他病原体感染风险；其次建议患者戒烟，减少烟草对患者肺功能损害。目前，肺结核治愈的标准为病原学转阴或已完成结核病治疗疗程。然而,仍有相当一部分患者残留咳嗽、虚弱、呼吸困难、爬楼梯或管理日常或工作活动困难。1in等报告有47%的肺结核患者治愈停药后仍继续有症状,最常见的是咳嗽、呼吸困难和疲劳。因此，2023年国际防唐和肺部疾病联合会提出

8、结核病后肺病评估、管理和康复的临床标准：(1)评估结核病治疗结束时患者的PT1D(针对儿童和特定环境/情况进行调整)；(2)对PT1D患者进行肺康复治疗的评估；(3)根据患者的需要和当地的实际情况来制定肺康复方案；(4)评估肺康复治疗的有效性；(5)对完成肺康复治疗的患者进行咨询和健康教育。三、及时治疗相关并发症，降低肺功能损伤笔者认为,PT1D相关并发症指导致肺部病变增加和(或)肺功能损伤加重。其主要包括并发糖尿病及继发肺部感染。因此，及时治疗相关并发症，有利于减少肺功能损伤。糖尿病患者是结核病发病高危人群，糖尿病是导致结核病肺组织病理损伤（干酪样坏死面积、纤维化包裹、痰菌量）加剧的危险因素

9、，易合并细菌及真菌感染。如血糖水平控制不佳，可导致病灶吸收缓慢、易复发。汪敏等对2型糖尿病合并初治菌阳肺结核患者分析，955例患者中，肺部病灶广泛者78.8%,出现空洞者69.0%;出现空洞、外周血中性粒细胞/淋巴细胞比值（N1R）水平高为肺部广泛病灶的危险因素；肺部病灶广泛、糖化血红蛋白水平高及N1R水平高为发生空洞的危险因素。2型糖尿病合并初治菌阳肺结核患者肺部常出现广泛病灶和空洞，两者互为危险因素。对于2型糖尿病患者，积极进行糖化血红蛋白及N1R指标的监测和管理，以减轻并发肺结核时的病情。肺部感染常继发于机体免疫功能低下及肺结构性改变。特别支气管扩张症及慢性阻塞性肺疾病，可引起肺部病变填

10、加、肺功能下降、呼吸衰竭及心力衰竭进一步加重肺功能下降及难以治愈。及时控制感染和对症治疗包括排痰，气管扩张剂应用十分必要。笔者曾对结核病门诊发现患者进行分析,在初治菌阳肺结核患者506例中，并发肺部其他感染200例；并发感染组肺部累及病灶3个肺野者占49.0%,明显高于对照组的31.70%;并发感染组患者中，肺结核并发空洞者占42.5%,明显高于对照组的26.8%0因此，在临床上由于肺结核并感染者病灶范围及空洞增多，应及时抗感染治疗，减少肺结构性损伤。其次，如果肺结核患者反复肺部感染，一方面过度炎症反应而造成的组织损伤，会加重患者肺部组织的缺损，血气平衡失衡程度加重进而加重呼吸衰竭的程度，导致

11、患者死亡；另一方面，反复感染导致的免疫抑制状态，特别是CD4+T淋巴细胞的数量下降和活性下降，以及Th1与Th2比例的失衡均不利于机体清除结核分枝杆菌，以及控制结核病的发生、发展。特别是耐多药肺结核患者，由于病情较长，肺结构性改变明显，免疫功能低下，容易继发肺部感染导致肺结核难以治愈。笔者曾对我院治疗的耐多药肺结核进行观察，对治疗12个月以上120例耐多药结核病患者观察其继发肺部感染对疗效影响；70例(58.3%)并发肺部感染的患者经治疗后35例(50.0%)痰分枝杆菌连续2次培养阴转,16例(45.7%)患者出现痰分枝杆菌培养阳转;50例无并发肺部感染患者经治疗后39例(78.0%)痰分枝杆

12、菌连续2次培养阴转(P=0.002),仅7例(17.9%)出现痰分枝杆菌培养阳转(P=0.001)因此，肺结核继发肺部感染时，及时治疗肺部感染，对减少肺部损伤和提高患者治愈率十分重要。四、对治愈患者开展健康教育及随访，减少复发肺结核的治愈通常是指临床治愈。即病灶稳定，并停止排菌、结核毒性症状消失，但病灶内仍可能有结核分枝杆菌存活，尤其是纤维干酪灶及支气管阻塞形成的空洞闭合，常有静止状态的结核分枝杆菌潜伏生存，一旦机体抵抗力下降，结核分枝杆菌有再次活跃的可能，并繁殖而造成复燃与播散。肺结核复发可使肺结构损害进一步加重，肺功能进一步损伤；其次，肺结核治愈患者其再发病的危险因素(即营养不良、糖尿病、

13、老年人、免疫功能低下、吸烟、粉尘接触史及与活动性肺结核接触史)仍存在。有学者对肺结核患者治愈后出现复发进行荟萃分析发现，结核病复发率为2.26例/100人年，其中，在低患病率地区（30/10万）为1.47例/100人年，而高患病率地区（300/10万）为4.10例/100人年;同时,在复发患者中，30%的患者为再感染（外源性感染），其中,在低患病率地区占17%,而高患病率地区占41%。在高患病率地区复发患者中，再感染患病是低患病率地区2倍。我国学者报道，江苏省病原菌培养阳性肺结核患者复发率为2.06%,其中再感染患病占47.83%o因此，对治愈患者开展健康教育及随访。对于临床治愈时仍有空洞者和

14、（或）病灶范围广泛者，应重视营养支持和提高机体免疫力，减少复发或复发初期得到早期治疗，减少肺损伤。注意健康膳食，健康生活，戒烟和控制糖尿病及其他与结核病相关疾病。在我国社区肺结核主动筛查人群中，对治疗成功或未经治疗自愈的既往结核病患者,应在治疗完成或发现后连续5年内每年开展任一结核病症状筛查和胸部X线检查。综上所述，对于肺结核患者在治疗过程中，除有效的抗结核治疗外，合理应用气管扩张剂及对症治疗，减少对肺功能损伤；尽早对肺结核患者开展肺功能评估和肺康复治疗；对继发肺部感染及糖尿病等相关疾病患者，及时进行治疗，减少PT1D发生；同样，对于肺结核临床治愈并发PT1D患者，积极开展肺功能评估和肺康复治疗，注意健康膳食，健康生活，减少复发。参考文献略