2023气管切开的时机建议.docx

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1、2023气管切开的时机建议2006年中华医学会重症医学分会的机械通气临床应用指南中推荐：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开。短期？尽早？到底多短才算短期？多早才算尽早？1989年美国呼吸疾病指导委员会就推荐对于留置经喉气管导管超过21d的患者应该施行气管切开术。21天，有点长！2001年美国重症医学协会制定的指南又推荐：机械通气后初始病情稳定后，对于预期需长期机械通气超过14d的患者应当考虑气管切开。14天，减少了一周。最近，欧洲的调查显示，机械通气患者气管切开术多数是在715d进行,其次是在第1周（7d）和第3周（1521d）,这也是我们一直选择的一种气切的时机。气管切开

2、术的时机近年来发生了变化。20世纪80年代，气管切开术是在经口插管第21天之前进行的,则被认为是早期的。然而,在耳鼻喉科文献中，建议在插管后3天内实施气管切开术，以保护喉部免受插管损伤。这一建议是基于视觉观察到的喉部和声带的黏膜损伤在37天内最大。如果在几天内从喉部取出导管，这些损伤的可以完全愈合17。如果继续经口插管，导管的放置时间超过1周，视觉评估的损伤进展，疤痕形成，功能异常（声音改变）发生的频率越来越高18。这些观察结果发生在用于气管内插管（ETTS）的材料对组织的毒性相对强，组织相容性较差的情况下。危重患者经口插管3周的时间限制是基于如果ETT时间超过一个月，风险比（喉风险与手术气管

3、切开术风险）过高。但到目前为止,几乎没有什么有用的客观的信息来支持这一观点。许多早期报告有并发症的患者病情严重，需要高水平的通气支持，以至于人们认为送往手术室和气管切开术将导致死亡率增高。机械通气危重症患者气管切开时机的选择探讨文中指出2006年中华氏学会质症医学分会的机械通气临床应用指南中推荐:短期内不能撤除人工气道的患并应尽早选择或更换为气管切开u但在气管切开的最佳时机、何种雨症患者最大受益于早期气管切开、如何早期定义“短期内不能撤除人工气道的患者”等问题1：目前仍未有统一意见我们对153例气管切开的有创机械通气患者的同顾性研究表明:与晚期气管气管切开相比.3期气管切开对危币J患者的住院病

4、死率、VAP发生率、机械通气时间及IC1留治时间的影响无明M差别&疝、等对加拿大IO927例气管切开的行创机械通气ICU患乔的一项【可顾性队列研究M示:早期气管切开（10d）患者的病死率低于晚期气管切开（10d）者:包括90d病死率（34.8%is.36.9%,P=0.032）及I年（46.5%vs.49.8%,P=0.001）.研究病死率（63.9%g67.2%.P0.001）;而且,作为时间依赖性变量,病死率随行气管切开时间的拖延而1：升JI风险比为1Oo8,95%可信区间为1OW1.012；然而,从研究数据来看期气管切开的效果尽管有统计学意义,他其临床受益并不够大法国的一项前瞳、随机临床

5、试验W示:除舒适性更佳外,早期气管切开（W4d）在28d病死率、60d病死率JCU获得性肺炎发生率、脱机天数、IeU留治时间、脓毒肌症发作次数及镇静剂用量等方面均。长期气管插管无明显差别GrifnthS等科5项比较R期和晚期气管切开或长期气管插管的随机或半随机对照研究（共406例患者）的系统性综述和汇总分析提示：P期气管切开对住院病死率、医院获得性肺炎的发生率无影响,但可明显缩短机械通气时间和ICU留治时间上述研究的结论不一.这可能与研究对象的病情严玳程度、呼吸衰竭的原因及摘计机械通气时间、基础疾病的影响等因素的不同有美据此.定义“龄大受益于早期气管切开”及“短期内不能撤除人r气道的患者”尤为

6、重要我们按患者入住ICU时的ApACHEm评分将其分为低i平分组（APAeHEIni平分W20分）、高评分组（APACHEIni平分20分）.结果显示:低评分组的患存,早期气管切开明显降低危禾症患者的住院病死率及VAP的发生率,缩短机械通气及ICU留治时间：而对于高评分组的患者,早期气管切开却使住院病死率、VAP发生率明显增加,使机械通气及ICU留治时间明显延长我们的研究使用APAeHEIn评分系统对患钎在入住ICU时的急性病理生理及患病前的慢性健康状况作了评估,M示了APACHE1n评分与气管切开时机之间的相关性,在定义“最大受益于H期气管切开”及“短期内不能撤除人I：气道的患者”上做广会试

7、.有助于指导不同疾病严重程度的患者气管切开时机的决定对疾病严重程度的分X亦被应用于创伤患者,Sehauer等,将创伤患者分为低存活可能组（25%）和高存活可能组（云25%）.结果表明:早期气管切开仅为存活可能性高的创伤患者带来临床益处APACHEIn评分及存活可能性的估计有助于筛选出可能受益于早期气管切开的患者,但由于样本依（我们的研究仅153例）及病种（SrhmHr等的研究仅针而创伤患者）的限制,其结论尚有待进一步证实我们的研究表明：早期气管切开并未对非选择性的危重症患者带来临床益处,而对于APACHEn1评分W20分的低i平分组患并B期气管切开能明M降低住院病死率及VAP的发生率,缩短机械通气及IC1m治时间但此结论尚需更大规模的临床试验证实如果存在以下情况，还是需要行气管切开,上呼吸道阻塞未缓解；需要延长机械通气；气道保护;需要气道通路清除分泌物;保证患者的舒适度；便于口腔护理；提高患者的安全。