2023椎体终板炎的分型分级、诊断、治疗策略.docx

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1、2023椎体终板炎的分型分级、诊断.治疗策略椎体终板炎也称之为Modic改变或终板退变，是指软骨终板下骨性终板和相邻骨髓在磁共振上的信号强度变化。常成对出现，在腰椎多发生于145和15S1,在颈椎多发生于C56,胸椎鲜有研究。1、Modic改变的分型和临床分级目前最常用的Modic改变分型是1988年Modic等提出的经典分型：I型代表急性炎症和水肿改变，在T1WI呈低信号而T2WI呈高n型代表骨髓的脂肪变性，在T1WI、T2WI均呈高信号；m型代表终板下骨硬化，在T1WI、T2w均呈低信号。临床上,Modic改变以型最多见,m型少见。2009年，Fayad等在经典分型基础上,提出混合型的分型

2、：Modic1-2型：混合性水肿和脂肪改变，以水肿为主；ModicII-1型：混合性水肿和脂肪改变以脂肪变性为主。随后，Feng等利用抑制像MRIz回顾性分析65例型Modic改变（150个终板）的腰痛患者MRI图像后发现,其中75.3%的终板在T2抑脂像上呈高信号提示大多数型Modic改变存在局部水肿性病变。II型Modic改变在脂肪抑制像上的不同表现。一例33岁女性（A,B）的型Modic改变。在脂肪抑制像上，II型Modic改变区域的信号被抑制（C）o另一例54岁女性II型Modic改变（D,E）.在脂肪抑制像上，II型Modic改变区域的信号不受抑制（F）Sun等通过CT研究发现,型M

3、odic改变区域的CT值明显高于非病变区域,且相邻椎间盘退变越重病变区域的CT值则越高。提示型Modic改变也存在骨硬化，且相邻椎间盘退变越重，骨硬化则越严重。其实，Modic改变是一个动态的病理过程，I型和型Modic改变随着时间的推移可以相互转换。Mitra等采用MRI纵向研究发现，在大多数情况下，I型Modic改变要么转化为型，要么变得更广泛。止匕外，约20%的病变为混合型，此混合型其实是同一病理过程的不同转变阶段。最近，Udby等依据椎体受累程度,提出了Modic改变临床分级:可用于所有类型Modic改变的临床分级评分类似于椎间盘退变可使用Pfirrmann分类对其严重程度进行分级，M

4、odic改变的描述也需要同时考虑骨髓改变的分型和分级。如果同一功能单元内存在不同/混合型Modic改变，则应描述最具临床意义的Modic改变首先I型,其次型最后是In型）。而最严重的分级，根据椎体内Modic改变垂直范围最大的矢状切面，应使用C级B级A级，以清楚地描述功能单元内最具有临床相关性的变化。2、Modic改变的诊断与腰痛依据病史和MRI特征，Modic改变很容易确认，但部分病例（如伴发热或急性剧烈腰痛）需排除椎间感染。此外值得注意的是，Modic改变仅是影像学表现，就好比椎间盘退变，其是否具有临床意义，需要结合患者的具体症状和体征。目前，Modic改变相关研究多集中于腰椎。越来越多的

5、证据提示Modic改变与椎间盘退变和腰痛密切相关,是严重腰痛发作的独立危险因素，且Modic改变大小与腰痛程度呈正相关。一项Meta分析发现，在腰痛患者中，Modic改变的中位发生率为43%,而在无症状者却仅有6%o2019年，Dud1i等综述发现Modic改变是症状性终板退变的影像标志物，其作为疼痛的来源经常被低估。其实，椎体及终板的神经支配主要来自于窦椎神经的分支椎基神经，而椎基神经中P物质和PGP9.5呈阳性反应,提示椎基神经可传递疼痛。生理情况下，终板的神经密度类似于外层纤维环。然而，病变终板的神经密度明显高于无病变终板和病变的纤维环。左图为正常的纤维环和终板神经支配情况，右图为病变的

6、纤维环和终板，可见神经末梢向深层长入。理论上讲，任何接受神经支配的腰椎及其相邻的软组织结构都可能是腰痛的起源部位。因此，Modic改变有引起腰痛的解剖学基础。临床上，多数学者赞同I型或II型Modic改变的组织学特点决定它可引起腰痛，尤其是I型Modic改变。但临床上，这种腰痛很难与椎间盘退变诱发的腰痛相鉴别。有些学者尝试采用腰椎间盘造影来明确Modic改变与腰痛的具体关系，但尚存争议。3、Modic改变的治疗对于无症状的Modic改变无需特殊处理，而症状性Modic改变多以保守治疗为主。保守治疗包括腰背肌功能锻炼、理疗和药物（非笛体抗炎药、双磷酸盐类等）等对症治疗。采用抗生素治疗工型Modi

7、c改变引起的慢性腰痛尚存争议，最新发表在BMJ上的RCT研究并不支持使用抗生素治疗症状性Modic改变。而对于Modic改变引起的难治性、持续性慢性腰痛，保守治疗无效则需进一步有创治疗。目前，文献报道椎间盘内注射糖皮质激素、可吸收骨水泥的椎体增强术、椎体内椎基神经射频消融术和经皮内镜下硬膜外椎基神经激光消融术均可有效改善伴I型或II型Modic改变且椎间盘造影阳性的慢性腰痛患者的腰痛症状，尚无采用开放手术（如融合术、椎间盘置换等）治疗Modic改变的相关证据。吸收骨水泥的椎体增强术a、b和C提示14/5椎体I型Modic改变,d提示14、15进行骨水泥注射的术中影像,e提示术后复查14椎体骨水

8、泥填充情况。椎体内椎基神经射频消融术A:采用椎弓根入路B:建立工作通道C:放置射频刀头DD:进行椎基神经射频消融。经皮内镜下硬膜外椎基神经激光消融术35岁严重腰痛的女性患者，术前VAS评分为8分,经皮内镜下硬膜外椎基神经激光消融术后VAS评分为1分0A术前磁共振T2加权像提示Modic改变；B:内镜下硬膜外椎基神经激光消融模式图；C:术后复查磁共振，提示Modic改变被吸收。值得关注的是，系列前瞻性多中心随机对照研究和前瞻性观察研究证实椎体内椎基神经射频消融术可有效缓解疼痛性I型或U型Modic改变患者的腰痛症状，减少阿片类药物的用量，且疗效优于保守治疗。国际脊柱外科手术学会指南也推荐采用椎体内椎基神经射频消融术治疗I型或型Modic改变引起的慢性腰痛。2023年,Conger等进行系统综述发现有中等质量的证据表明，在根据存在I型或II型Modic改变选择慢性腰痛患者时，椎体内椎基神经射频消融术可有效改善慢性腰痛患者的疼痛和功能障碍。这可能与灭活了椎体内的椎基神经，阻断了神经传导通路有关。