2023年轻卵巢浆液性交界性肿瘤的诊治.docx

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1、2023年轻卵巢浆液性交界性肿瘤的诊治卵巢交界性肿瘤（border1ineovariantumor,BOT）以往又被称为低度恶性潜能肿瘤，约占卵巢上皮的中瘤的10%-20%,以非典型的上皮细胞增殖，无破坏性间质浸润为病理表现，临床上常以发病年轻（1/3在40岁之前被诊断）,进展缓慢,预后良好,复发时大多数仍为交界性为特征1。2014年世界卫生组织（Wor1dHea1thOrganization,WHO）第4版女性生殖器官肿瘤分类将BOT分为6种病理组织学亚型，即浆液性（serousborder1ineovariantumor,SBOT黏液性、浆黏液性、子宫内膜样、透明细胞交界性W瘤和交界性Br

2、enr1er瘤。其中浆液性和黏液性交界性肿瘤最为常见，约占BOT的95%以上2,3。SBOT是最常见的交界性卵巢肿瘤亚型，是一种非浸润性、低级别、增殖性浆液性上皮附中瘤，占所有BOT的50%-55%,普遍预后良好，约70%的患者在早期（FIGOI期）被诊断，5年和10年生存率分别为95%和90%4o然而,一些具有特殊病理特征，如微乳头结构，微浸润和卵巢外种植等被证实与SBOT预后不良有关。SBOT的诊断是我们临床医生面临的一个重要挑战，主要原因在于术前诊断困难，术中冰冻病理学诊断准确性有限。手术是治疗SBOT的主要方法，在过去的几十年里，通常将根治性手术作为BOT的治疗选择。然而，近些年来，B

3、OT的手术范围已趋向越来越保守，尤其是对于年轻患者，保留生育功能的手术已成为主流。SBOT从诊断到治疗存在一系列的难点与困惑，加之患者大多较为年轻，除了需要治疗肿瘤之外还要尽可能保护其生育力，这无疑给临床工作带来挑战，现将其相关知识与思考总结如下。01、SBoT的诊断1.1 SBOT几种特殊的病理学特征1.1.1 SBOT的卵巢外种植文献报道约有20%-35%的SBOT可出现种植,SBOT的种植分为浸润性和非浸润性两种类型，其中浸润性种植约占10-15%。2014年WHO明确指出，浸润性种植无论从组织形态上还是生物学行为上，都等同吊氐级别浆液性癌(IoWgradeserouscarcinoma

4、,1GSC),预示着预后不良,而非浸润性种植则预后则相对较好。SBOT患者诊断卵巢外浸润性种植最广泛使用的标准是破坏性浸润下方组织。浸润性种植特征通常是明显拥挤的上皮巢、腺体或微乳头,杂乱分布,周围常有空隙。偶有不能明确区分浸润性和非浸润性种植的情况，建议将这种类型的种植诊断不确定型或中间型。当存在浸润性种植时,最终病理报告中应诊断为卵巢外1GSCo在2023年V1版卵巢癌美国国立综合癌症网络(Nationa1ComprehensiveCancerNetworkzNCCN)指南中f也将invasiveimp1ants（浸润性种植）”这一描述改为了1ow-gradeserouscarcinoma

5、（低级别浆液性癌）二非浸润性种植又分为上皮型或促结缔组织增生型。上皮型非浸润性种植类似于浆液性交界性肿瘤脱落的碎片累及卵巢外组织。它们不浸润下方组织,通常出现由间或上衬覆的空隙或粘附于浆膜表面。促结缔组织增生型非浸润性种植是由腺体或乳头状细胞簇组成,埋在成纤维细胞或肉芽组织样间质中,但不浸润相邻组织,通常位于浆膜表面或网膜小叶间。目前普遍认为，浸润性种植是SBOT患者重要的不良预后因素。Morice等对7项相关研究共计458例晚期SBoT患者进行了分析，结果显示，伴有浸润性种植的I1-In期SBOT患者的浸润性复发率及病死率分别为29%、25%,显著高于非浸润性种植者的8.3%和3.6%50S

6、eidman等在一项研究中纳入了4129例SBOT患者，中位随访时间为7.4年,结果显示，非浸润性种植者的存活率可达95%,而浸润性种植者仅为66%6o目前尚不清楚SBOT伴卵巢外浸润性种植是SBOT转移还是独立的原发性腹膜肿瘤，现有的一些基于分子水平的研究证据有限。Ardighieri等进行的一项基于大规模人群的研究显示，绝大多数种植与原发性卵巢肿瘤有克隆相关性。该研究中全部浸润性种植均被发现具有与SBOT相同的突变（KRAS突变、BRAF突变或KRAS/BRAF野生型）提示浸润性种植与原发性卵巢肿瘤的克隆相关性，而并非独立的原发性腹膜病变。然而病例数有限构成了该研究的局限性。在临床实践工作

7、中，对于考虑为SBOT伴有浸润性种植的病例，建议对卵巢组织补充取材，明确是否存在1GSC或微乳头亚型的SBOTo1.1.2 SBOT的微乳头亚型微乳头亚型浆液性交界性肿瘤(micropapi11arySBOT,MP-SBOT)是SBOT的特殊类型，约有5%-15%的SBOT伴有微乳头结构，也称浆液性交界性肿瘤微乳头型，多表现为双侧卵巢受累、卵巢表面受累、卵巢外浸润性种植，预后较普通型SBOT差。SBOT的微乳头亚型病理学诊断标准是融合的微乳头结构(微乳头定义为高度为宽度的5倍)或筛状结构。2014年的WHO女性生殖器官肿瘤分类将合并微乳头结构的SBOT单独列为微乳头型SBOTo值得注意的是，微

8、乳头型SBOT一旦出现浸润性种植，就应诊断为1GSCMP-SBOT在第5版WHO分类中为ICD-0/2,纳入原位癌范畴，用以提示其预后不同于普通型SBOT8o研究表明，合并微乳头结构的SBOT更容易出现双侧卵巢受累、卵巢表面受累和卵巢外种植，尤其是浸润性种植，具有更高的复发率和恶变率。一项回顾性研究纳入了42项相关研究，共4414例SBoT患者，其中488例伴有微乳头结构，结果显示，伴有微乳头结构的SBOT患者的复发率显著高于不伴有微乳头结构的SBoT患者（24.4%对比18.3%-19.9%）,该研究认为，微乳头亚型应作为SBOT患者复发的高危因素。1.13SBOT的微浸润与微浸润癌2014

9、版WHO卵巢肿瘤分类中提出SBOT的微浸润与微浸润癌这两个不同的概念。5%-10%的SBOT可出现微浸润，SBOT伴微浸润是指SBOT间质中出现具有丰富嗜酸性胞浆的单细胞或上皮细胞簇，或间质中出现透亮腔隙的小乳头，细胞形态类似于非浸润性成分，且最大病变直径5mm,有研究显示，微浸润是SBOT复发的高危因素。但目前的多数研究认为，微浸润的细胞可能为终末分化或衰老细胞，并不影响SBOT患者的预后。微浸润性癌与微浸润不同，在形态上有着明显的差别。微浸润性癌与低级别浆液性乳头状癌的形态一致，呈现浸润性微乳头结构，但是当病变直径35IUm1是预测复发的独立危险因素11。法国国家妇产科学院(FrenchN

10、ationa1Co11egeofObstetriciansandGyneco1ogists,CNGOF)建议,当术前CA-125水平正常时，不建议将其评估作为BOT随访策略的一部分，只有当术前CA-125基线值升高时，CA-125水平才可应用于BoT患者的随访12o尽管术中冰冻病理学检查是鉴别卵巢良恶性W瘤的重要工具，但已被证明在检测BOT方面的准确性、敏感性和特异性较低，尤其是在肿瘤直径较大(10Cm)的情况下。通过术中冰冻病理切片，将卵巢肿瘤归类为BOT或浸润性癌通常对病理医生来讲是一个挑战。研究显示,BOT术中冰冻病理学检查与术后最终病理结果之间的一致性仅为69-73%o诊断不足率约为2

11、0%-21%.过度诊断率约为6%-10%。02、年轻SBOT患者的治疗2.1 SBoT患者的手术治疗2.1.1 手术路径的选择手术是治疗SBOT的首选治疗方法。虽然在一些研究中腹腔镜手术路径与囊肿破裂风险较高有关，但它仍然是BOT的首选手术方法13o2013年德国的一项大型系列研究报道显示，与剖腹手术相比，腹腔镜手术在BOT患者的复发率或总生存率方面没有彳丑可劣势，无论是初始手术还是再分期手术。Te等一项回顾性多中心研究也显示，手术入路不影响BoT患者的复发率和总生存率。然而，需要我们注意的是，腹腔镜手术入路的前提是确保肿瘤不会破裂，肿瘤破裂无疑会增加复发的风险14。如果肿物破裂风险较高，那么

12、开腹手术将是明智之举。在手术治疗BOT时，建议采取一切预购昔施以避免肿瘤破裂，同时建议有保护性地提取手术标本。2.1.2 手术范围的选择根据国际妇产科联盟（Internationa1FederationofGyneco1ogyandObstetrics,FIGO）指南，上皮性卵巢肿瘤的标准手术分期包括子宫切除术、双侧输卵管卵巢切除术、大网膜切除术、留取腹腔冲洗液、系统腹膜活检和盆腔淋巴结切除术。然而，按照以上手术范围可能会导致一些BOT患者过度治疗。随着对交界性肿瘤及其预后的认识的更新，保留手术功能手术（ferti1ity-sparingsurgeryzFSS）已被广泛接受，并成为年轻、有生育

13、需求患者的首选手术方案。2023美国国立综合癌症网络（Nationa1ComprehensiveCancerNetworkzNCCN）提至J,对于希望保留生育功能的交界性上皮性肿瘤患者，无论期别，均可考虑进行USO（保留子宫和健侧卵巢）或BSO（保留子宫）的FSS手术。虽然研究显示FSS手术与较高的复发率相关，然而，复发的风险被认为是可以接受的，因为大多数复发可以通过再次手术挽救，不影响患者的总生存率。迄今为止，已有大量研究证明了FSS手术在早期BOT中的安全性和可行性。常用的FSS手术方法大致可分为：单侧输卵管卵巢切除术、单侧卵巢囊肿剥除术、单侧卵巢囊肿剥除术+对侧卵巢楔形切除术和双侧卵巢囊

14、肿切除术15。值得注意的是，对于合并浸润性种植者，因具有高复发风险和临床侵袭性,选择FSS手术需慎重。当肿瘤局限于一侧时，单侧输卵管卵巢切除术是SBoT患者获得理想的肿瘤结果和满意的妊娠率的首选方法。根据几项关于手术方法对术后妊娠率和复发率影响的研究，可以得出结论,单侧输卵管卵巢切除与单侧囊肿切除的妊娠率无显著差异，而单侧输卵管卵巢切除术的复发率较低，复发间隔较长。因很大比例的SBOT为双侧发病,对于单侧SBOT术中需仔细检查对侧卵巢，对于外观无异常者不推荐活检或部分切除，以免机械性损伤导致卵巢储备功能降低和（或）粘连。而对于双侧SBOT患者，双侧卵巢囊肿切除术与单侧卵巢囊肿切除术联合对侧卵巢楔形切除术的复发率、无进展生存期及妊娠结局等方面均无显著性差异，因此，双侧SBOT推荐双侧卵巢囊肿剥除术为首选方案。在FSS手术术中还应全面探查盆腹腔，留取腹腔冲洗液行细胞学检查，