2023急性缺血性卒中机械取栓患者的血压管理研究进展.docx
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1、2023急性缺血性卒中机械取栓患者的血压管理研究进展急性缺血性卒中(acuteischemicStrOke,AIS)是最常见的卒中类型,是目前导致人类死亡的第二大病因,严重者可导致永久性残疾或死亡。及时且有效的血管再通是解决AIS的关键措施之一。机械取栓已经被广泛用于治疗AIS,其相关因素的研究也越来越重要。有研究表明机械取栓患者术前、术中、术后的血压管理与其早期临床预后密切相关。为了更好地了解机械取栓血压管理的目标值,对AIS血压管理与临床预后的相关性相关文献进行综述,以探索合理的血压目标控制方案。1卒中后血压波动的因素在AIS急性期,约75%的患者血压升高,而卒中后的升压亦被称为急性高血压
2、反应。卒中伴随的短暂性血压升高归因于多种因素,包括非特异性因素(与脑缺血没有直接关系,如心理压力、疼痛、呕吐)和卒中特异性因素(如卒中亚型、血管再通、侧支循环、颅内高压,以及长期的慢性病病史)。急性高血压反应的机制目前尚不完全清楚,而低血压虽然很少见,但也可能在缺血性卒中后的早期发生,5%10%的卒中患者出现急性期低血压,通常与心血管疾病或其他急性疾病有关,如急性冠脉综合征、心律失常、失血、主动脉夹层、脱水和感染,以及脑血管手术中出血或者麻醉诱导所致。现有证据表明,AIS期间收缩压过高与过低均与不良预后相关,呈J型或U型的关系。尽管卒中后高血压给予降压治疗有效降低了AIS患者的血压,但有关AI
3、S患者早期血压降低的研究在功能结局和死亡率方面仍然产生了矛盾的结果。因此,对于AIS的血压管理,临床尚未能制定明确标准。2脑血流的自动调节正常大脑在一定范围的脑灌注压值内保持相对恒定和充足的脑血流量。通过该过程,血管的阻力在一定范围的系统压力下收缩或扩张,保持平均动脉压在50150mmHg(1mmHg=0.133kPa),以维持更恒定的血流量。当压力降到自动调节的下限以下时,周围的脑实质会缺血,如果脑血流量无法在短时间内恢复,最终将导致梗死。相反,当平均动脉压升高到大脑自动调节能力的上限以上时,脑血流量会线性增加,从而导致水肿和出血。这种主要通过局部血管舒缩效应而发挥作用的机制称为脑血流的自动
4、调节。在A1S患者中,脑血流的自动调节几乎完全停滞在损伤的核心区域,核心周围的组织严重灌注不足,功能受损,该区域被称为缺血性半暗带。该区域极易受血流波动的影响,当缺血继续存在,缺血性半暗带内的自动调节机制持续受损,会逐渐导致多个细胞凋亡,缺血性半暗带将整合成为梗死区。在脑血流的自动调节功能经常受损的情况下,血压的波动会影响脑血流量,而梗死核心周围的缺血性半暗带更容易受到影响而导致AIS后继发性神经元损害。再通后较高的血压变异性(b1oodpressurevariationzBPV)也可加剧血脑屏障的再灌注损伤,并导致出血性转化和脑水肿并发症的发生。因此,在近端血管闭塞、梗死核心面积小以及侧支循
5、环尚可的AIS患者中,及时进行机械取栓治疗可改善患者神经功能的预后并降低死亡率。3机械取栓患者的血压管理机械取栓现在已成为大血管闭塞AIS患者治疗的重要措施,但有关手术过程中和手术后最佳血压目标的数据有限。2019年美国心脏学会(AmeriCanHeartAssociationzAHA)/美国卒中学会(AmeriCanStrokeAss。Ciation,ASA)指南建议,对于接受机械取栓并成功血管再通的患者,推荐将血压降至180105mmHg以下。然而,考虑到再灌注的损伤,建议降低血压目标,DWI或CTP联合临床不匹配对醒后卒中和晚就诊卒中患者使用Trevo装置行神经介入治疗(DW1orCTP
6、assessmentwithc1inica1mismatchinthetriageofwakeupand1atePresentingstrokesundergoingneurointerventionwithtrevozDAWN)试验方案建议将收缩压目标值定为140mmHgo一项AiS快速血管内治疗的随机评估试验中,建议将收缩压维持在150mmHg以上,以维持通过侧支血管的血流量。在机械取栓后期,应根据患者个体情况控制血压范围。因此,目前机械取栓围手术期血压水平优化和术后处理仍存在许多问题10,也尚未能明确具体的血压控制范围。3.1 机械取栓术前血压管理2014年,研究发现治疗前血压升高可能与
7、预后恶化有关,为此,仅对那些未完成再灌注治疗的患者实行允许性高血压(220/120mmHg)的研究方案。关于在AIS期间血压干预措施的系统评价和一项包括13个随机对照试验中的12703例患者的荟萃分析得出的结论是AIS的早期降低收缩压并不能改善功能结局。荷兰一项AIS患者血管内治疗的多中心随机临床试验显示,基线收缩压水平与90d临床预后呈U形相关,收缩压每升高10mmHg,出血风险似然比值增加1.25倍。溶栓在卒中监测研究中的安全实施研究(Safeimp1ementationOfthrombo1ysisinstrokemonitoringStUdySTS-MOST)(包括10812例患者)结果
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