2023JAMA糖尿病足溃疡.docx

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1、2023JAMA糖尿病足溃疡摘要临床意义全世界每年约有I860万人受到糖尿病足溃疡的影响，其中包括美国的160万人。在诊断为糖尿病的患者中,这些溃疡先于80%的下肢截肢手术,且与死亡风险增加相关。观察神经、血管和生物力学因素导致糖尿病足溃疡。约50-60%的溃疡被感染，约20%的中重度感染导致下肢截肢。糖尿病足溃疡患者的5年死亡率约为30%严重截肢患者的5年死亡率超过70%o糖尿病足溃疡患者的死亡率为231/1000人-年,而无足溃疡的糖尿病患者的死亡率为182/1OOO人-年。与白人相比，黑人、西班牙裔或美洲原住民以及社会经济地位低的患者患糖尿病性足溃疡和随后截肢的比率更高。根据组织丢失、缺

2、血和感染的程度对溃疡进行分类，有助于确定危及肢体疾病的风险。与常规照护相比，一些干预措施降低了溃疡风险,如减压鞋(133%vs25.4%;相对风险,0.49;95%C10.28-0.84),当发现热点(即受累足与未受累足之间的差异大于2。C)时在去负载情况下的足皮肤检测值(18.7%vs30.8%;相对风险,0.51;95%C10.31-0.84),以及溃疡前体征的治疗。手术清创、减轻溃疡负重压力以及治疗下肢缺血和足部感染是糖尿病足溃疡的一线治疗方法。随机临床试验支持加速伤口愈合的治疗和局部骨髓炎的培养导向口服抗生素。多学科照护通常由足科医生、传染病专家和血管外科医生组成，并与初级诊治临床医生

3、密切合作,与常规照护相比,主要截肢率较低(3.2%vs.4.4%;比值比，0.40;95%C1,0.32-0.51)o约30%至40%的糖尿病足溃疡在12周时愈合,愈合后复发率估计为1年时42%,5年时65%。结论和价值糖尿病足溃疡每年影响全球约1,860万人，且与截肢率和死亡率增加相关。手术清创、减轻负重压力、治疗下肢缺血和足部感染以及早期转诊接受多学科护理是糖尿病足溃疡的一线治疗方法。介绍和概述糖尿病足溃疡在全球范围内影响约1860万人，在美国每年影响160万人DiabetesCare.2023;43(5):964-974o这些溃疡与身体功能受损、生活质量下降和医疗保健资源利用增加有关【N

4、Eng1JMed.2017;376(24):2367-2375;DiabetesResC1inPract2023;184:109182o如果不及时治疗，足部溃疡可发展为软组织感染、坏疽和肢体缺失DiabetMed.2018;35(1):78-88o大约有一半的糖尿病足溃疡患者患有下肢外周动脉疾病Diabeto1ogia.2007;50(1):18-251大约50%的溃疡感染，其中高达20%需要住院治疗；15%至20%的中度至重度感染最终导致下肢截肢P1oSOne.2015;10(8):e0134914;Sennevi11eEzA1ba1awiZ,vanAstenSA,eta1.Guide1in

5、esontheDiagnosisandTreatmentofFootInfectioninPersonsWithDiabetes:IWGDF/IDSA2023.Pub1ished2023.AccessedJune12,2023;DiabetesResC1inPract2023;184:1091821糖尿病足溃疡患者的5年死亡率为30%,其中足上方截肢患者的死亡率高于70%JFootAnk1eRes.2023;13(1):16o在美国，治疗糖尿病足溃疡的直接费用估计为每年90亿至130亿美元DiabetesCare.2014;37:651-658。本文总结糖尿病足溃疡的流行病学、病理生理学、诊断

6、、治疗和预防方面的现有证据。与糖尿病足溃疡相关的常见临床问题及解答列表见BoxoBOX糖尿病足溃疡常见问题应如何评估糖尿病足溃疡？糖尿病足溃疡的评估应包括：对溃疡的全面检查（大小、深度、感染体征）采用无创血管实验室检测评估外周动脉疾病，如有必要，对疑似骨髓炎进行实验室检测（红细胞沉降率）影像学检查（平片，必要时随后进行磁共振成像）。根据组织丢失、缺血和感染对糖尿病足溃疡进行吩类，有助于量化截肢风险。如何治疗糖尿病足溃疡？糖尿病足溃疡的治疗包括：伤口治疗（坏死组织清创术）减轻受累区域的负重压力将血糖水平理想地控制在血红蛋白A1c低于8%的水平使用适当的抗生素治疗感染评估存在外周动脉疾病时的血管重

7、建。对于某些患者，可采用先进的伤口治疗方法来加速愈合。由足科医生、传染病专家和血管外科医生参与的多学科团队方法，与初级保健临床医生合作，可改善结果。如何降低糖尿病足溃疡复发的风险？已治愈的糖尿病相关足溃疡患者中，有42%将在1年内再次发生溃疡；因此，这些患者应定期检查他们的足部，并由经过适当培训的临床医生治疗骨痂和其他溃疡前体征。应教育患者正确的足部自我照护，建议其在发现热点时监测足部皮肤温度和负荷量，并为患者提供和鼓励其穿上合适的减压鞋，以降低足部溃疡复发的风险。方法在PubMed上搜索了2013年1月至2023年5月15日期间的英文文献，使用了搜索术语糖尿病足溃疡，检索了2411篇文章。在

8、确定的2411篇文献中，纳入了96篇，包括10篇随机临床试验、14篇荟萃分析、10篇临床指南和62篇观察性研究。流行病学全球超过5.5亿人美国有3700万人患有糖尿病HnternationaIDiabeteSFederation.IDFDiabetesAt1as,10thed;CentersforDiseaseContro1andPrevention.Nationa1DiabetesStatisticsReport.UpdatedJune29z2023o在全球范围内，每年约有1860万糖尿病人发生足部溃疡。1高达约34%的1型或2型糖尿病患者在其一生中都会发生足部溃疡【NEngIJMed.20

9、17;376(24)2367-2375o约20%的糖尿病足溃疡患者将接受下肢截肢手术，或较轻(即部分足)或严重(即足以上)。感染和进行性坏疽是下肢截肢的主要原因，大约50%的糖尿病足溃疡被感染。高达约20%的糖尿病足溃疡患者需要住院,15%至20%的住院患者需要接受下肢截肢手术。在美国,每年有超过150,000例糖尿病患者接受非创伤性下肢截肢手术。在全球范围内，每年约有160万例截肢。其中，约33%为重大截肢DiabetMed.2018;35(1):78-88;Sennevi11eE1A1ba1awiZ1vanAstenSAzeta1.Guide1inesontheDiagnosisandTr

10、eatmentofFootInfectioninPersonsWithDiabetes:IWGDF/IDSA2023.Pub1ished2023;Cortes-Penfie1dNW,ArmstrongDG,BrennanMB,eta1.Eva1uationandmanagementofdiabetes-re1atedfootinfections.C1inInfectDis.Pub1ishedon1ineJune12z2023RentersforDiseaseContro1andPrevention.Nationa1DiabetesStatisticsReport.UpdatedJune29,2

11、023.AccessedMay28,2023.;EurJVascEndovascSurg.2018;56(3):391-399;DiabetesCare.2023;43(5):964-974;DiabetesCare.2023;46(1):209-221.1糖尿病相关足并发症的偏倚/不公平在美国很常见。在新诊断为糖尿病足溃疡或糖尿病足感染的Medicare受益人(总样本,92929)中，被确定为非西班牙裔黑人(3.8%)、任何种族的西班牙裔(2.1%)和美洲原住民(5.1%)的长期重大下肢截肢率高于被确定为非西班牙裔白人的受益人(1.5%)【BMJOpenDiabetesResCare.202

12、3;8(1):e001328o被确定为非西班牙裔黑人和任何种族的西班牙裔的人在初次就诊时患有更晚期的糖尿病足溃疡和外周动脉疾病，更可能在未尝试下肢血管重建的情况下接受下肢截肢手术P1oSOne.2019;14(2):e0211481;JDiabetes.2014;6(1):68-75;JAMASurg.2013;148(7):617-623o在Medicare受益人(总样本,643287)中，经多个协变量调整后，与确定为非西班牙裔白人的患者相比，确定为非西班牙裔黑人的患者在足部溃疡诊断后1年内下肢截肢的几率是前者的两倍(比值比OR,1.98;95%CIz1.93-2.03;p0.001未提供绝

13、对比率)DiabetesCare.2023;45(10):2336-23411此外，糖尿病足溃疡不成比例地影响到社会经济地位较低的人和生活在农村地区的人Diabeto1ogia.2023;63(3):659-667。例如，在力口利福尼亚，低收入社区糖尿病患者经患病率调整后的下肢截肢率是高收入社区糖尿病患者的两倍(未提供绝对比率)Hea1thAff(MiIIwood).2014;33(8):1383-1390o与居住在大城市地区的人群相比，经社会人口和临床因素调整，居住在农村地区的糖尿病患者下肢大截肢的频率较高(1年内为3.4%vs2.4%;调整后OR,1.56;95%CI,1.48-1.65)

14、DiabetesCare.2023;44(9):2053-2060e居住在农村地区且被确定为非西班牙裔黑人的糖尿病患者的死亡率或重大下肢截肢率较高(28.0%vs18.3%的其他农村糖尿病患者)JAMANetwOpen.2023;5(4):e228399o糖尿病患者的荟萃分析显示，糖尿病足溃疡患者的粗死亡率为每1000人年231例死亡,而无糖尿病足溃疡患者的粗死亡率为每1000人年182例死亡DiabetMed.2023;37(2):211-218o一项对66323名发生糖尿病足溃疡的美国退伍军人的研究表明，3%出现坏疽，在对脑血管、心血管和肾脏疾病等协变量进行调整后，糖尿病足溃疡和坏疽患者的

15、死亡率风险增加(糖尿病足溃疡患者整个队列的1年生存率为62.7%vs80.8%;HR1.7095%CI,1.57-1.83;P.001)JDiabetesComp1ications.2017;31(3):556-5611病理生理学糖尿病足溃疡是由糖尿病感觉、运动和自主神经病变引起的。感觉神经病导致保护性感觉丧失运动神经病引起足部畸形和生物力学异常自主神经病引起皮肤中的粘弹性变化，例如皮肤干燥。茧的形成通常是由这些变化引起的(图1)【NEng1JMed.2017;376(24):2367-2375】。负重时足部反复撞击造成的轻微创伤和炎症可导致骨痂下出血，在去除骨痂后表现为全层溃疡(即损伤从表皮

16、和真皮下方延伸至皮下组织)【NEng1JMed.2017;376(24):2367-2375】。糖尿病足溃疡形成的其他机制包括较低持续压力(如来自紧身鞋导致组织坏死),或极高的压力(如尖锐物体导致直接机械损伤)【NEng1JMed.2017;376(24):2367-2375】。糖尿病足溃疡风险筛查为了评估糖尿病患者溃疡的风险，每年由初级保健临床医生或足病医生对足部进行筛查；筛查应包括【Sch叩erNC,vanNettenJJzApe1qvistJ1eta1;IWGDFEditoria1Board.Practica1guide1inesonthepreventionandmanagementofdiabetes-re1atedfootdisease(IWGDF2023up