遂昌县基本医疗保险定点医疗机构协议管理申请书.docx

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1、遂昌县基本医疗保险定点医疗机构协议管理申请书医疗机构名称法定代表人（或负责 人）姓名法定代表人（或负责 人）身份证号码法定代表人（或负责 人）联系电话是否分支机构上级医疗机构名称医院等级营业面积m2单位地址单位经办人联系电话医疗机构执业许可证登记号执业许可时间年 月曰至年 月日变更记录（近三年）统一社会信用代码营业执照取得时间诊疗科目人员构成人数高级职称中级职称初级职称其他医师其中：第一执业 点医师护士医技人员药学人员其他人员合计职工总人数参加社会保险职工 人数核定床位数实际开放床位数配备药品种数其中医保药品种数已开展医疗服务项目数其中医保范围内医 疗服务项目数50万元以上大型医 用仪器设备数

2、量50万元以上大型医 用仪器设备名称近一年内有无行政处罚记录近一年内有无重大医疗事故同一法人主体（投资主体）经营的定点医药机构，2年内是 否因违规被终止医保服务协议。口是口否法定代表人或企业负责人2年内是否因违法违规被终止医 保医师（药师）服务协议。口是口否申请单位意见经自我评估，本单位具备与医疗保险管理服务要求相适应的质量管 理、财务管理、信息化管理基础条件，自愿安装符合医保要求的药品和耗 材“进销存”管理系统和视频摄像监控系统，并接受实时动态监控管理。本单位声明：本单位就上述条件投入的资金和软件、硬件等均属自主 自愿行为。现申请纳入医疗保险定点医疗机构协议管理，承诺所填写的信息、提 供的材

3、料真实有效。如与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后 果。法定代表人签字：单位（盖章）年 月 日填表说明请携带以下材料至县医保局（综合业务科）办理1 .医疗保险定点医疗机构协议管理申请书一式一份。2 .营业执照及复印件。3 .医疗机构执业许可证（备案证）及复印件。4 .工作人员花名册（包括姓名和身份证号码）。5 .营业用房产权或租赁合同及复印件，营业用房平面图（注明面积、功能 区分）。6 .本医疗机构所有执业医师和多点执业医师（包括执业助理医师、乡村医 师）注册证明原件及复印件。7 .医疗服务项目和药品纸质及电子版目录（需注明是否为医保目录内）。遂昌县基本医疗保险定点零售药店协议管理申请

4、书零售药店名称法定代表人（或负 责人）姓名法定代表人（或负 责人）身份证号码法定代表人（或负 责人）联系电话经营方式连锁企业直营门店加盟店单体店总店名称单位地址营业面积（不包含 办公、仓库和其他 非药品经营用房）m2单位经办人联系电话药品经营许可证 号许可证有效期年 月曰至年 月曰变更记录（近三年）统一社会信用代 码营业执照取得时间药品经营质量管理规范认证号经营药品是否有进、销、存台帐是否提供远程药学 服务经营药品种数总数西药中成药中药饮片其中医保药品种数总数西药中成药中药饮片单位职工 信息（单 位：人）职工总 人数参加社会 保险职工 人数注册执业 药师（中药师）药师（中 药师）从业药师（中药

5、师）营业员其他工 作人员近一年内有无行政处罚记录近一年内有无重大药品质量事故同一法人主体（投资主体）经营的定点医药机构，2年内 是否因违规被终止医保服务协议。口是口否法定代表人或企业负责人2年内是否因违法违规被终止医 保医师（药师）服务协议。口是口否申请单位意见经自我评估，本单位具备与医疗保险管理服务要求相适应的质量管 理、财务管理、信息化管理基础条件，自愿安装符合医保要求的药品和耗 材“进销存”管理系统和视频摄像监控系统，并接受实时动态监控管理。本单位声明：本单位就上述条件投入的资金和软件、硬件等均属自主 自愿行为。现申请纳入医疗保险定点零售药店协议管理，承诺所填写的信息、提 供的材料真实有效。如与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后 果。法定代表人签字：单位（盖章）年 月 日请携带以下材料至县医保局（综合业务科）办理1 .医疗保险定点零售药店协议管理申请书一式一份。2 .营业执照及复印件。3 .药品经营许可证及复印件4 .工作人员花名册（包括姓名和身份证号码）。5 .营业用房产权或租赁合同及复印件，营业用房平面图（注明面积、填表功能区分）。6.药学人员资质证书及复印件。说明7.已配备医保目录内药品清单纸质稿及电子稿各一份（数量不少于 600 种）。