危重病人的管理.docx

《危重病人的管理.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《危重病人的管理.docx（12页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、外科危重病人管理的要点祁登山青海省民和县人民医院中图分类号R65文献标识码随着医学的发展，对危重病人的管理呈现系统化、规范化，危重病人的生存率也在逐步提高。从外科的发展中可以明显看出对危重病人管理的这种特点。在这种背景下，加强医疗单位(I CU)的出现就具有了特殊的意义。ICU注重疾病的病理生理演变过程的治疗的整体性，主张针对器官的功能进行积极的、延续的支持性治疗，并不失时机地寻找及去除导致器官功能衰竭的原因，应用先进的诊断和监测技术，对病情进行连续、动态和定量的观察。通过有效的干预措施，最终控制危重病的发生发展。危重病医学主要研究的是器官之间，器官与组织之间以及组织与组织之间的相互关系，而不

2、是以某个器官或系统为出发点。目前,1 CU已成医院现代化的标志之一。1高危病人的识别高危病人的判断指标可以帮助临床医生识别外科的危重病人。虽然一些学者提出了不同的应用标准，但是这些判断标准都是基于病人的器官功能状态和手术性质两个方面的内容。常用的判断高危病人的指标包括：(1 )原有严重的心血管或呼吸系统的基础疾病，如急性心肌梗塞、慢性阻塞性肺病患者、脑血管意外等。(2 )较大范围或较长时间的手术。(3 )严重的多发性创伤，如：累及三个器官或系统，两个或两个以上体腔开放。(4)大量急性失血，红细胞压积小于2 0%o(5)年龄超过70岁，同时伴有重要器官的补偿能力受限。(6)休克、呼吸衰竭，急性肾

3、功能衰竭。(7)全身性感染。(8)急腹症伴有血流动力学不稳定，如急性胰腺炎、肠坏死穿孔、消化道出血等。(9)累及主动脉的晚期血管病症。确认外科高危病人首先应该考虑两个方面的因素，即机体的器官功能状态和手术的性质。外科手术是一种有创性的临床干预措施。在手术治疗病症的同时，手术创伤和麻醉直接或间接对机体造成了一定程度的损伤，诱发器官功能的改变，甚至导致器官功能衰竭。病人的健康状况决定了机体对于干预性治疗措施的承受能力。机体器官的功能状态与手术创伤对机体的影响相互关联。所以，器官功能的状态和机体内环境的稳定程度是识别高危病人的另一重要因素。这两个方面的因素对外科围手术期病人的器官功能衰竭的发生率及死

4、亡率有着密切的相关性。2器官功能支持对外科的高危病人进行识别后，应马上针对病人的具体情况进行器官功能支持。围手术期的器官功能支持对于预防和治疗致死性并发症有着非常重要的意义。维持组织灌注，减少手术损伤，防治感染和适当的营养支持是外科危重病人器官功能支持的四个基本方面。维持组织灌注应从提高氧输送做起，并注意整体与单一器官的灌注情况。应用氧输送的理论指导器官功能支持是较为全面的方法。氧输送主要受循环系统、呼吸系统和血红蛋白含量的直接影响。氧输送概念的提出使临床治疗注重了器官之间的相互关系及治疗的相应影响，并将氧作为敏感的监测指标，对病情的演变和治疗的效果进行定量的监测。其大大地提高了对病情的理解程

5、度和治疗的准确性。在正常情况下，细胞可以在循环中得到足够的氧。细胞所需要氧的量等于实际的氧耗量，根据这个原理，在对休克的治疗时就可以将纠正组织缺氧，消除组织中的氧为实际目的，并根据具体监测参数指导临床治疗。那么临床上应如何掌握氧输送的最佳水平，从理论上讲，应将氧输送提高到可以满足组织细胞氧代谢的需要，但在临床实际应用中尚缺乏定量性的指标。根据氧输送与氧耗量的双项性关系，可以监测组织缺氧并指导临床治疗。当氧耗量的含氧输送依赖性时，组织缺氧存在。3研究与进展近年来，在外科危重病人的器官功能支持方面的进展是多方面的。对全身炎症反应综合征的认识正在从多个方面影响着外科临床治疗。如：人们已经认识到炎症反

6、应导致的急性呼吸窘迫综合征和分布性休克等器官或系统功能衰竭，是导致出血坏死性胰腺炎病人早期死亡的主要原因。过大的手术创伤可以加重这种炎症反应过程，使病情恶化。所以，严格限制对出血坏死胰腺炎的早期手术指征和手术方式已经成为外科临床的应用常规。同时，在器官功能支持方面加强了急性呼吸窘迫综合征和休克的早期治疗，以及对感染的预防。从而使得出血坏死性胰腺炎的死亡率已经开始下降。感染和感染性休克仍然是外科危重病人的主要死亡原因。严重感染与凝血功能异常，严重感染合并凝血功能异常是外科危重病人常见的临床表现。感染、休克与肾上腺皮质激素。危重病人的营养支持，生长激素或胰岛素的强化应用等方面的研究或临床医疗，都已

7、经有了长足的进展。与此同时，外科对原发疾病的治疗又是危重病根本好转的基础，这种有机的结合所表现的正是危重病医学专业与外科学的相得益彰危重病人的管理山东省立医院ICU王春亭危重病人病情变化快而复杂，具有危险性，如不及时发现和处理，将会错过抢救时机造成严重后果。如昏迷、出血、休克、ARDS、心力衰竭等病人，对这类病人的病情必须认真细致全面地进行综合性观察，实行责任制护理，制订护理计划，注意病情的微小变化。又如慢性肺原性心脏病病人，若出现头痛、烦躁不安,言语障碍或嗜睡时，则可能是肺性脑病。另外在巡视病人时，还应随时观察病人的神志和生命体征、皮肤粘膜、尿量及其它排泄物性质的变化，各种导管是否通畅，并将

8、观察情况进行分析，报告医生以便及时处理。ICU病人通常从手术室、急诊室或医院内的其它科室转入。清醒病人常因被置于生疏环境、复杂的仪器监测设施应用，而造成严重的心理失衡。因此，转入病人前作新环境的介绍是十分必要的。危重病人的收治一、危重病人的转入危重病人转入ICU, 一般由ICU医生、护士及病人家属陪同，ICU护士应了解病人的诊断、病情、转入治疗目的，并准备相应的床单位。病人入室即进行基本的交接班体检，包括：1、意识状态、瞳孔直径及光反射、肢体活动状况等。2 .血压、脉搏、心电图、周围循环、皮肤色泽、温度及完整度。3 .呼吸状态、吸入氧条件、呼吸频率、血液气体分析。4 .血糖及电解质最近一次检查

9、结果，现有静脉通路及输入液体种类。滴入速度、治疗药物。5 .各种引流（尿管、胃管、胸腹腔引流管等）是否通畅、量及颜色，注意单位时间内的明显改变。6 .体温、药物过敏史、专科护理要求。7 .向病人介绍主管医生及护士。根据病情需要准备所需记录单：护理记录单、护理病历、输液单及有关脏器功能监测表格等，并将上述入室检查逐一做详细记录。其记录可作为以后病情分析的基础资料。安置妥病人后，与家属交谈：ICU病室监护特点、控视制度、留下联系电话及住址。病情十分危重、变化急剧者，请家属在病室外等候，便于随时取得联系。二、填写护理病历时的病史采取及护理体检从病人及其家属那里尽可能采取详细的病史，进行全面的护理体检

10、。包括基本生命体征、意识状态、呼吸功能、饮食习惯及营养、四肢活动情况，自理生活能力、皮肤、排泄等。更应注意其生活习惯、外因刺激及病人的心理状态，了解其对疾病的治疗信心及护理要求，最后填写护理病历首页。三、基础监护要求凡住ICU病室病人，均给予持续的心电图、心率、呼吸频率监测；给氧治疗;保证两条有效的静脉通路；留置导尿管记录每小时尿量并维持各引流管通畅；记录24h内液体及电解质出入平衡情况。四、医嘱ICU病人因来自各个专科，必有专科问题存在，原病室医生可对专科问题提供治疗方案及建议。但是，为了避免ICU病室内医嘱混乱，原病室医嘱在ICU无效。因病人可能有多脏器功能障碍，ICU专职医生根据病人病情

11、、权衡各脏器功能状况，参考原专科意见开出医嘱。其内容要求有系统性、逻辑性，以免遗漏。病人病情有变化时，可随时更改。医嘱由主管护士填写在治疗卡上，不必因监护内容及药物种类、给药途径不同而分设各卡，最好集中在一张卡片上，以强调对病人的整体认识和护理。静脉输液单因1天内液体种类可有很大变化，内容复杂，并要计算液体及电解质平衡，应另行开出，并使其尽量有保留价值，以作为今后病例分析及研究使用。五、基础护理要求凡入ICU病室内的病人均为普通病室内的一级生活护理。为危重病人做好基础护理是防止各种并发症、决定总体治疗成功与否的基本条件。要求所有护理表格书写要有科学性、系统性及逻辑性，内容要完整，用词要准确，要

12、有可靠的参考价值。ICU护士一律在病人床头交接班，因仪器使用条件及治疗用药繁杂多变,交班必须详细、完整，对病情发展要有概括性总结及提示预后，以引为注意。六、转运病人基于个体病人对于监测护理的要求不同，在本病室内倒床或向外转运病人是经常做的工作。转运中，最好保持持续的心电监护。病人携带的小型监护信号发射机，一般至少在30m距离内能使床边监护仪接收到信号，以便及时发现问题和急救。在转运中，保障良好的通气状态是最重要的工作，呼吸功能不全病人，医护人员可使用麻醉机、呼吸器辅助通气。但往往由于转运途中的空间限制给工作带来不便，一般常携带氧气袋或筒易呼吸气囊通过接在病人身上的鼻导管或面罩供氧，从而保障有效

13、通气的进行。注意维持某些与生命紧密相关的治疗，如血管活性药物的应用等。正在输入的液体及包扎好的各种引流管随病人一并转运，全过程力求稳、快，准备工作要十分充分。ICU管理制度和方法鉴于ICU中多是跨学科的病人，病情严重而复杂，因此必须有一整套严格的病房管理制度和方法，才能使各项工作得以顺利进行。一、ICU的一般工作原则:多学科性(Multidisciplinary)：入住ICU的患者往往是以某一系统功能障碍为主要表现，但人体是一个有机的整体，应强调器官与器官之间的相互影响，ICU的医生必须接受过多个学科的培训，在实施监护和治疗时必须具有全面的观念，重大的医疗决策需要多个学科共同协商决定；突出重点

14、：对于危重症患者，有时很难作到全面的处理，必须善于抓主要矛盾和矛盾的主要方面，当机立断以免延误病情；预见性：危重病患者往往病情变化迅速，必须对入住ICU的病人进行全面细致的临床观察，并利用先进的监测技术对病情进行连续动态和定量地观察，以对病情的发展作出预测，并及时采取积极的干预措施，阻断危重病人的病理生理发展过程；多职业性(Multiprofesstional)：由于ICU内涉及人员较多，应做好相互之间的团结和配合，处于生死边缘的危重病人容不得我们医疗工作的任何疏漏和延误，一个配合良好的ICU专业队伍是至关重要的；科研性原则：ICU的设备和技术往往代表医学的发展水平，其先进的技术和设备，有利于

15、各项科研的开展和进行，这对于提高ICU的学术水平和推动医学发展都有重要的意义。二、ICU工作人员的职责：主任或付主任医师：掌握ICU内全面的医疗、行政工作，应通晓各科临床专业和基础理论知识；具有卓越的管理能力和处理危重病人的丰富经验；能有针对性地制订和调整重大的治疗方案；传授并指导下级医师把握疾病的发展规律；主治医师：在科主任的领导下工作，具备专业学科的知识，具有能独立的处理各科危重病人的能力，并具有某一种专业技术特长，能认清重症病人病情动态变化的迹象，预测疾病的发展趋势，提前采取预防性的医疗措施，更正初步诊断、修正治疗计划；指导下级医师修改病历、医嘱并担任一定的教学和科研任务；住院医师：在主治医师指导下工作，具体实施对危重病人的医疗工作，如收集病史、体格检查、书写病历，做出初步诊断，下达医嘱,进行某些特殊的操作和治疗工作，要求医学理论知识全面、具有开拓性和创造性,热爱ICU的工作，对