医院感染管理十七项核心制度.docx
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1、保定成宝医院医院感染管理十七项核心制度2022年9月名目一、医院感染管理组织建设及责任制度二、医院感染培训制度三、医院感染病例监测制度四、医院感染病例的报告与掌握制度五、抗菌药物临床合理应用管理制度六、感染暴发及医院感染突发大事的监测、上报与掌握制度七、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度1113八、消毒隔离制度九、消毒药械管理制度十、一次性使用无菌医疗用品管理制度14卜一、手卫生管理制度16十二、无菌技术操作法律规17十三、生物平安管理制度18十四、医疗废物管理制度19十五、医务人员职业卫生防护制度21十六、医院感染质量掌握考评制度23十七、多重耐药菌医院感染预防与掌握制度25一、医院感染管理组
2、织建设及责任制度一、本科室医院感染管理小组成员:院感组长:科主任,副组长:护士长,监控医师:一名主治医师,监控护士: 一名护师组成,在科主任领导下开展工作。二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责1、依据医院感染管理工作总体方案,结合本科室医院感染的特点,制定各项管理制度,并负责组织实施。2、持续开展医院感染病例的监测,填写医院感染病例调查表。准时监控各类感染环节,实行有效措施,降低本科室医院感染发病率。3、发觉医院感染病例准时送验病原学检查,查找感染源、感染途径,以掌握感染的集中,做好感染病例的登记工作,并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科;发觉有医院感染流行趋势时
3、,准时报告医院感染管理科,乐观帮助调查,并妥当诊治患者。4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物,严格把握使用指征,适应症明确;分线分级使用抗菌药物,使用率力争掌握在50%以下。护士应依据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配谿要求,精确执行医嘱,观看病人用药后的反应,必要时向经治医师报告。5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作,落实消毒隔离和标准预防各项措施。6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测,符合有关标准要求。7、组织本科室人员乐观参与预防和掌握医院感染学问的培训。8、保持病房洁净,做好病人、陪客、探视人员的管理。三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责1、严格执行无菌技术
4、操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。2、依据卫生部抗菌药物临床应用指导原则相关规定,做到正确、合理使用抗菌药物。3、把握医院感染诊断标准,持续进行住院病人医院感染监测,若发觉医院感染病例应准时送检病原学及药敏试验,乐观救治患者并照实填报。4、发觉有医院感染流行趋势时马上报告医院感染管理科,并帮助调查;发觉法定传染病,按传染病防治法的规定上报;并做好相应的消毒隔离工作。5、正确进行各项技术操作,把握自我防护学问,遵循手卫生管理法律规范。6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。二、医院感染培训制度1、医院感染专职管理人员须经专业培训后方可上岗;平常
5、应加强自身业务学习,不断更新学问,提高医院感染管理水平和监控力量。2、对确定为医院感染的兼职管理人员,必需接受医院感染管理学问和专业学问培训,系统把握有关基础理论和基本措施。3、每年进行1-2次全院性或区域性医院感染学问讲座;对各级管理和医务、工勤人员进行不定期的预防和掌握医院感染学问的常规培训;对新上岗的医务人员、进修生、实习生进行医院感染管理相关学问的岗前训练。4、每季度编印一期医院感染监控简讯,传达上级反映示和有关会议内容,通报监测状况,传递管理信息,沟通工作阅历,举办学问讲座。三、医院感染病例监测制度1、病区经治医师应准时、完整地填写医院感染调查表。2、专职人员定期下病房查阅临床资料、
6、试验室及其它检查结果,进行前瞻性全面综合性监测的指导,准时发觉危急因素、特殊感染或流行趋势,并实行防范措施。3、每年开展医院感染漏报率调查,医院感染漏报率应低于20%。4、模索目标性监测方法,将有关资料进行汇总、分析和反馈,对其效果进行评价,提出改进措施。U1U医院感染病例的报告与掌握制度(-)医院感染散发病例的报告与掌握1、当消失医院感染散发病例时,经治医师应向本科室医院感染监控小组负责人报告,并于24小时内填写医院感染病例报告卡,报送医院感染管理科。2、医院感染管理科应对上报病例进行核实,并与临床医师、护士共同查找感染缘由,实行有效掌握措施。3、确诊为传染病的医院感染,按传染病防治法的有关
7、规定报告和掌握。(二)医院感染流行、暴发的报告1、消失医院感染流行或暴发趋势时,所在科室应马上报告医院感染管理科,并上报分管院长和医务、护理管理等部门,医院感染管理科接到报告后应马上到达现场进行调查处理,实行有效措施,掌握医院感染的暴发。2、经调查证明为医院感染流行或暴发时(发生5例以上医院感染流行或者暴发;由于医院感染暴发直接导致患者死亡或导致3人以上人身损害后果者)医院应于12小时内报告县卫生行政部门,并同时报县疾病预防掌握机构。3、发生10例以上医院感染暴发大事、特殊病原体或者新发病原体的医院感染,以及可能造成重大公共影响或严峻后果的医院感染,应依据我国突发公共卫生大事相关信息报告管理工
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