肾脏衰竭病患护理常规等各种护理诊断.docx

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1、护理诊断Pl、焦虑P2、知识缺乏P3、营养失调：低于机体需要量P4、有感染的危险P5、睡眠形态紊乱P6、便秘护理措施P1、焦虑 与环境陌生，疾病困扰有关(12-3)目标：病人表现舒适放松，自述能应对目前的情况措施：1、热情接待病人，介绍病区环境及主管医师和 责任护士。2、多与病人交流，了解病人的心理状况3、尽量保持环境安静、舒适，空气流通4、解释各种检查和治疗的必要性。评价：患者适应病区周围环境，表现轻松舒适。(12-5) P2、知识缺乏与缺乏尿毒症相关的知识(12-3)目标：对尿毒症的知识有所了解措施：1、循序渐进宣教有关保健知识及疾病相关知 识。2、鼓励由于于同科室病人进行有效沟通。3、教

2、会病人自我评估，异常情况及时发现及时报4、做好出院指导，树立信心，家属应掌握相关知 识。评价：病人对相关疾病知识有所了解，并掌握相关的 保健知识。(12-5) P3、营养失调低于机体需要量与目标：体重增加措施：1、解释疾病、营养、治疗效果的联系，使病人 了解营养的重要性。2、鼓励病人少量多餐，多食新鲜的蔬菜水果。3、注意蛋白质的合理摄入，尽量少摄入植物蛋白。4、定期监测病人营养状况。评价：体重无明显下降(12-5)P4、有感染的危险 与抵抗力下降，透析有关(12-3)目标：住院期间体温正常，未发生感染。措施：1、监测生命体征，尤其是体温的变化，定期作 好各种实验室检查。2、保持病室环境整洁通风

3、。3、严格无菌操作。4、做好生活护理如口腔，会阴部皮肤的卫生。5、适当进行身体锻炼，注意保暖，预防感染发生。评价：未发生感染。P5、睡眠形态紊乱 与环境不适应，担心病情有关。(12-3)目标：逐渐适应了环境，睡觉安稳。措施：1、评估病人睡眠形态。2、保持环境安静，避免光线刺激3、减少午睡睡眠时间。4、有计划的安排护理活动，在病人睡觉期间尽量 减少不必要的干扰。5、给予心理护理，必要时遵医嘱使用安眠药。评价：睡眠欠佳(12-5) P6、便秘与饮食不妥，喝水少有关12-4 目标：病人便秘症状解除，感觉舒适 措施：1、解释引起便秘的相关原因 2、嘱病人定时排便，多食新鲜的水果蔬菜，适当饮水，忌食辛辣

4、的饮食 3、可嘱病人在左腹部按摩，促进肠蠕动 4、遵医嘱给予开塞露塞肛 评价：病人已解大便肾脏衰竭病患护理常规一、入院护理常规：同病患入院护理常规。二、住院护理常规：同一般病房病患住院护理常规。(-) 监测生命体征：依医嘱及视需要监测。1 .体温：肾衰竭病患免疫力低，应避免感染及注意体温 的变化。2 .脉搏：如有心律不整、奇异脉、心包膜摩擦情况时， 则测量1分钟心尖脉，并注意血液电解质、钾与钠离 子的浓度。3 .呼吸：评估病患呼吸次数、深度、呼吸音及有无呼吸 困难、肺水肿、呼吸是否有阿摩尼亚味道等情形，必 要时予以使用氧气，并通知医师处理。4 .血压：注意高血压症状：如有舒张压高于IOOmmH

5、g 以上、头痛、不安、抽搐情形，应立即通知医师处理。5 .意识评估：注意意识变化，有异常时应立即通知医师 处理。(二) 评估病患症状：有异常时应立即通知医师处理。L肾脏泌尿系统：(1) 水份缺乏：口渴、皮肤干燥、眼眶凹陷、乏尿、 心跳加快、姿势性低血压、口腔黏膜干燥、意识程 度降低等。(2) 水份过多:体重增加、食欲不振、恶心、呕吐、 头痛、视力模糊、无力、嗜睡、静脉怒张、水肿、 肺充血等。(3) 电解质：高钾血症、低钾血症、高钠血症、低钠 血症、高磷酸血症、低磷血症、低钙血症、高尿酸 血症、高镁血症、代谢性酸中毒等。2.神经系统：(1) 中枢神经系统：疲倦、懒散、浮躁不安、易激动、 注意力不

6、集中、失眠、昏睡、记忆力丧失、判断力 变差、肌肉痛性李、两手伸出会出现颤抖、惊厥、 昏迷等。(2) 周边神经系统：感觉麻木、足部脚跟刺痛、下肢 有虫爬行感、刺痛感有搔痒感，远端比近端历害， 且下午较明显或发生垂足等。3 .胃肠系统：食欲不振、恶心、呕吐、打嗝、口腔有尿 味或金属味、尿毒症肠胃炎、腹泻等。4 .血液系统：贫血、运动耐力差、疲倦、全身乏力、尺 绞痛、精神不振、出血倾向、流鼻血、皮肤粘膜下出 血、胃肠道出血、易感染等。5 .呼吸系统:潮式呼吸、呼吸具阿摩尼亚味道、肺水肿等。6 .心脏血管系统：高血压、心脏肥大、动脉粥状样硬化, 而易冠状动脉、脑部血管和周边血管障碍等。7 .肌肉骨骼系

7、统：软骨症、纤维性骨炎、骨硬化、肌内 消瘦等。8 .皮肤系统：皮肤颜色变深、变黑(色素沉著)或皮肤苍白(贫血)、头发干燥易断裂、脱落、分叉有变色， 指甲变薄，易碎常凹凸不平等。9 .内分泌系统：停经、性功能障碍、不孕、副甲状腺功 能亢进、葡萄糖耐受不佳、血脂过高等。三、依医嘱(-) 检查护理常规：1 .协助病患接受检查：心电图、X光、骨盆腔 X光、抽 血检验(血液、生化)。2 .协助安排各项特殊检查：(1)肾脏超音波(2)肾脏活体组织切片(3)动静脉瘦管血管摄影成形术(二)协助提供治疗饮食L高钙、低磷、低钾、低盐有低蛋白饮食，但需选择优 质蛋白质。2,定期接受透析治疗病患，则不需特别限制。3

8、.水分摄取之原则：(1)基本原则为前一天排尿量再加约600cc之总水量。(2)两次透析之间水分之摄取以下超过理想体重的5%为 原则。(三)按时给予药物:LEPQ(Eryhropoietin)红血球生成素。2 .Ferrum 铁剂3 .CaciumCarbomate 钙片。(四)协助病患接受透析治疗：1 .血液透析治疗病患：(1)透析前测量生命体征及体重。(2)以电话向血液透析室交班，若病况不稳定之病患， 则由病房护理人员护送病患至血液透析室交接班。透析结束 后，若病况不稳定之病患，则由血液透析室护理人员护送病 患至病房交接班。(3)病患透析后返病房立即测量生命体征，并了解透析 脱水结果。(4)

9、观察穿刺或接管部位有无出血或渗血情形，若有应 立即通知医师处理。2 .CAPD治疗病患：(1)评估及了解病患或家属技术操作之情形透析之成效, 若有异常应立即通知CAPD护理人员处理。(2)评估CAPD伤口及导管，有无出血或感染之情形。四、其他护理处置有措施(-)预行肾脏替代治疗之病患，提供肾脏替代疗法简 介护理指导手册，并评估病患对手册内容的认知及了解程 度，依需要协助安排至腹膜透析室观察看教学录影带或实地 观摩透析情形。（二）对已有动静脉屡管或预作瘦管手术之病患于病历封 面及床头卡放置左手或右手禁作治疗指示牌。（三）评估动静脉屡管功能：L每班以听诊器听诊及触诊屡管是不通畅，有无明显的沙 沙流

10、水声（ThrilD或振触感，若发现异常时，应立即通知医 师处理。2.每天观察一次穿刺部位有无感染、红肿、热痛、分泌物、 出血及血肿情形。（四）动静脉瘦管手术前后护理：1 .同一般病房手术前后护理常规。2 .于病历封面及床头卡标示左手或右手禁作治疗指示 牌。3 .手术后可抬高患肢减轻或消除水肿。4 .患肢禁止抽血、依医师指示后，教导病患握球运动：以 手挤压软式网球，用力握紧5秒钟，病患感觉将要压迫至无 力后缓缓放松，重覆此每次至少15分钟，每日可做数次。6.手术缝隙依痣合情况约10至14天拆线。（五）双腔导管之护理：协助医师置放双腔导管及执行换药技术，更换敷时要将双 腔导管外露接针处以3X3纱布

11、包住，观察穿刺部位有无感 染、红肿、热痛、分泌物、出血及血肿。（六）CAPD病患手术前后之护理：1 .同病患手术前后护理常规2 .依CAPD手术前后医嘱单准备病患。3 .病患着手术室时需要通知CAPD护理人员入手术室协助 医师进行植管。4 .手术后病患腹部使用束腹带，非必要不可拆除，约使用 三至六个月，以增进植入导管与组织之痣合度。5 .手术日协助冲洗腹膜液，观察流速及引流液之性状。6 .维持病患良好的排便习惯，勿造成粪便填塞、便秘或胀 气，而影响导管位置及功能，并依医嘱给药，协助病患排便。7 . 了解CAPD病患接受本院血液透析中心CAPD病患训练 表执行之进度及学习成效。（七）病患或家属动

12、静脉屡管自我照护之护理指导：L平日多触摸瘦管，注意有无博动停止或脉博声音减弱。2 .随时注意瘦管部位是否有红、肿、热、痛或麻木感，如 有此情形应立即就医不可拖延至透析之日，并请此时勿热 敷。3 .穿袖口宽松的衣服，避免袖口太紧压迫屡管，影响血液 循环。4 .避免睡眠时以有瘦管之手臂当枕头睡，而造成长期压 迫。5 .不可压迫、碰撞或挤压患肢以防止血管破裂而大出血或 阻塞。6 .动静脉瘦管意外创伤引发大出血时，需在伤口处强力加 压止血，并立即送医救治。7 .如上班做粗重工作或有动静脉瘤形成者，平日可戴护套 保护屡管，并防外伤。8 .避免吸烟，以预防尼古丁引起屡管下狭窄或阻塞。9 .避免于患肢抽血、静脉注射、量血压、配戴饰物。10 .透析前先用肥皂清水清洁患肢，保持干净。IL时常更换穿刺位置，以防止瘦管避破坏。12.包扎伤口请勿过紧，最好隔日去除包扎的纱布，透析 当日避免弄湿穿刺处，保持干燥清洁。五、出院护理常规(-)同病患出院护理常规。(二)出院护理指导：1.居家护理指导(1)每日定时测量体重、血压、及记录输出入量。(2)适当的运动与休息，避免劳累和紧张。(3)正确的饮食摄取(4)预防感染。(5)特殊医疗由医师诊治后决定，如特殊药物，透析治 疗或换肾。(6)妇女如欲计划怀孕应当与医师咨询。