肿瘤病例随访调查表.docx

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肿瘤病例随访表一、基本信息病情已告知病人：1、是2、否0、不详患者姓名：性别：出生日期：年月日民族：年龄：岁文化程度：职业：身份证号码：户口地址：现住址：电话：联系人姓名：与患者关系：联系人电话：疾病诊断名称：原发部位：继发（转移部位）：病理类型：发病日期：年一月日诊断依据：临床、X光、超声波、CT、内窥镜、免疫、生化、母髓片、血片、细胞学、病理、不详确诊时期别：T、N、M、无法判定诊断医院：报告医院：报告日期：年一月0报告医生：二、随访信息随访日期：年月日生存状态：1、存活2、死亡3、拒访4、搬迁5、失联6、查无此人9、其他已知存活日期：年一月日死亡日期：年月日死亡原因（根本死因）：年月日死亡原因分类：1、肿瘤2、非肿瘤9、不祥死亡地点：0、不详1、医疗卫生机构2、来院途中3、家中4、养老服务机构9、其他场所治疗情况：0、未治疗1、治疗9、不明首次治疗项目：1、手术2、放射3、化学4、内分泌5、靶向6、免疫7、其他9、不明治疗医院：门诊号：住院号：撤消随访日期：年月日撤消随访原因：死亡、失访（误诊、拒访、迁居、外地、失联、其他）随访医师签名：核查医师签名：