经皮椎体成形术／经皮椎体后凸成形术加速康复临床路径（2023年版）.docx

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1、经皮椎体成形术/经皮椎体后凸成形术加速康复临床路径(2023年版)一、经皮椎体成形术/经皮椎体后凸成形术加速康复临床路径标 准住院流程(-)适用对象第一诊断为：绝经后骨质疏松伴有病理性骨折(ICD-10：M80. 000)；卵巢切除术后骨质疏松伴有病理性骨折(M80100)；失 用性骨质疏松伴有病理性骨折(ICD-10： M80. 200)；手术后吸收不 良性骨质疏松伴有病理性骨折(ICD-10： M80300)；药物性骨质疏 松伴有病理性骨折(ICD-10： M80. 400)；特发性骨质疏松伴有病理 性骨折(ICD-10： M80500)；老年性骨质疏松伴病理性骨折(ICD- 10： M8

2、0.801)；骨质疏松伴有病理性骨折(ICD-10： M80.900) 0拟行经皮椎体成形术(ICD-9-CM-3： 81.6500)或经皮椎体后凸 成形术(ICD-9-CM-3： 81.6500)。(二)诊断依据根据临床诊疗指南：骨科学分册(中华医学会编著，人民 卫生出版社)，具体依据如下：1 .病史：无明显外伤或低能量损伤导致的急/慢性胸背部或腰背 部疼痛。2 .查体：脊柱压缩性骨折节段棘突出现叩痛和椎旁肌压痛，变 换体位时(如：翻身、起床)疼痛加重。3 .辅助检查(1)椎体压缩骨折的评估：胸/腰椎正侧位X线片或CT表现为椎 体压缩，需结合MRI判断引起症状的责任节段，责任节段表现为椎体

3、内水肿信号，在TI加权像中表现为低信号，在T2加权像中表现为高 信号或等信号，脂肪抑制序列表现为高信号；有MRI检查禁忌者，可 行核素骨扫描，责任节段表现为核素浓聚。(2)骨质疏松的评估：采用双能X线吸收法(DXA)对患者骨质 疏松情况进行评价，具体参照中国骨质疏松性骨折诊疗指南(骨 质疏松性骨折诊断及治疗原则)中华骨与关节外科杂志，2018, 9 (2) ： 85-88, 95执行。对于骨质增生严重的患者，DXA可能受到 骨赘干扰导致准确度下降，可采用定量CT(QCT)方法进行检测，具体 参照中国定量CT(QCT)骨质疏松症诊断指南(2018)中国骨质疏 松杂志，2019, 25 (6) ：

4、 733-7371执行。(3)鉴别诊断基础评估：应查红细胞沉降率及C反应蛋白，应 关注用患者状态无法解释的红细胞沉降率及C反应蛋白增高，排除可 能存在的脊柱感染；同时应该注意排除脊柱原发肿瘤或继发肿瘤的 可能。(三)治疗方案的选择及依据L诊断明确，症状明显，严重影响患者正常生活和活动。2 .无以下手术禁忌证(1)严重心肺疾病或身体衰弱无法耐受手术(如：无法俯卧)。(2)凝血功能障碍或有出血倾向。(3)严重精神或认知障碍无法配合手术。(4)严重椎体压缩，穿刺针及球囊置入困难。(四)标准住院日为14天(五)进入路径标准1 .第一诊断必须符合绝经后骨质疏松伴有病理性骨折(ICD-IO: M80.00

5、0)；卵巢切除术后骨质疏松伴有病理性骨折(M80100)；失 用性骨质疏松伴有病理性骨折(ICD-10： M80.200)；手术后吸收不 良性骨质疏松伴有病理性骨折(ICD-10： M80300)；药物性骨质疏 松伴有病理性骨折(ICD-10： M80. 400)；特发性骨质疏松伴有病理 性骨折(ICD-10： M80500)；老年性骨质疏松伴病理性骨折(ICD- 10： M80. 801)；骨质疏松伴有病理性骨折(ICD-10： M80. 900)的 诊断编码。2 .患者同时合并有基础疾病，但在住院期间不需要相应专科的 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径, 具体参照骨

6、科加速康复围手术期麻醉管理专家共识中华骨与关 节外科杂志，2022, 15 (10) :726-732执行。3 .病情需要手术治疗。4 .年龄60岁。(六)术前准备(住院第12天)L患者教育、沟通与评估(1)向患者和家属讲解手术方式、手术效果和手术风险。(2)教会患者心肺康复的方法，如咳嗽、咳痰和行走锻炼；教 会患者正确的日常生活姿势、翻身方法，练习俯卧位，至少能坚持 30分钟。(3)加强饮食营养：具体参照骨科大手术加速康复围手术期 营养管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022, 15 (10)： 763-767执行，进食高蛋白、高维生素、高热量食物，糖尿病患者 限制碳水化合物摄入。(4)强

7、调规范的抗骨质疏松药物治疗，常规补充钙剂、维生素D,抗骨质疏松药物根据患者自身情况选择(如双嶙酸盐类、核因子 -KB受体激活剂配体抑制剂、甲状旁腺素类似物)，酌情选用其他 抗骨质疏松药物(如选择性雌激素受体调节剂、降钙素、维生素K2 等)。(5)合并基础疾病评估：具体参照骨科加速康复围手术期麻 醉管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022, 15 (10) ： 726- 732执行。(6)疼痛评估与疼痛管理：具体参照骨科加速康复围手术期 疼痛管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022, 15 (10)： 739-745执行。(7)精神或认识障碍评估：具体参照骨科加速康复围手术期 精神卫生问题及

8、精神障碍的评估与管理专家共识中华骨与关节外 科杂志，2022, 15 (10) ： 768-775执行。5 .必需的检查项目(1)血常规、尿常规、粪便常规+隐血。(2)肝肾功能、血糖、电解质。(3)术前凝血常规。(4)血源传染性疾病筛查乙型肝炎、丙型肝炎、获得性免疫 缺陷综合征(艾滋病)、梅毒等。(5)血清炎性指标：红细胞沉降率、C反应蛋白。(6)骨密度检查。(7)胸椎/腰椎正侧位X线片、胸椎/腰椎MRI、胸椎/腰椎CT薄 层扫描+冠矢状位二维重建。(8)胸部X线片、心电图、双下肢彩色多普勒超声。6 .根据患者合并基础疾病选择的检查项目(1)血气分析。(2)动态心电图。(3)心脏彩超。(4)心

9、肌核素灌注/冠状动脉CT/冠状动脉造影。(5)骨扫描或PET-CT。(6)其他恶性肿瘤排查相关指标。7 .术前需达到的目标(1)血压、血糖控制良好。(2)患者精神食欲好，积极配合功能锻炼。(3) 一次性俯卧时间不少于30分钟。(4)合并基础疾病控制良好，美国麻醉师协会分级(ASA) 3 级。(七)手术日准备(住院第13天)1 .术前禁食、禁饮及输液：局部麻醉患者术前无需禁食、禁饮, 病房建立静脉通道；全身麻醉患者参照骨科加速康复围手术期麻 醉管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022, 15 (10)： 726-7321执行。2 .预防性应用抗菌药物：存在感染高危因素的患者，可预防性 使用抗菌

10、药物，常规选择第一代或第二代头袍菌素，具体参照抗 菌药物临床应用指导原则(国卫办医发(2015) 43号)执行。3,麻醉方式：局部浸润麻醉+基础镇痛、镇静。4 .手术方式：经皮椎体成形术或椎体后凸成形术。5 .术中患者预处理：为了防止骨水泥注射过程中可能的少量游 离单体引起过敏反应，可在术前采用糖皮质激素(如：地塞米松 IOmg)静脉推注预处理。6 .术中输液：由于经皮椎体成形术和锥体后凸成形术术前患者 无需禁食，术中通常无明显出血，故术中无需补液，将液体输入控 制在可维持麻醉用药的速度即可，不必输入胶体液，以避免容量负 荷过重导致心力衰竭。7 .术后当天观察患者有无下肢肌力、感觉异常，有无呼

11、吸困难 及胸、腹部不适。8 .术后当天康复锻炼：帮助患者在术后2小时坐起，若无不适可 戴腰围下床行走。（八）术后住院康复（住院后第14天）1 .必需的检查项目术后影像学检查，包括胸/腰椎正侧位X线片、胸/腰椎CT扫描+ 冠矢状位二维重建。必要时可行胸部CT或肺动脉CT血管成像检查， 以评估骨水泥向肺的迁移情况。2 .术后处理（1）术后镇痛及镇静：提倡预防性、多模式、个体化镇痛，具 体参照骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识中华骨与关 节外科杂志，2022, 15 （10） ： 739-7451执行。（2）术后康复锻炼：具体参照椎体成形术和椎体后凸成形术 加速康复实施流程专家共识中华骨与关节外科

12、杂志，2019, 12 （08） ： 561-571执行。（3）切口处理：切口干燥无渗出者，可术后第2天更换敷贴，3 日后可淋浴。（九）出院准备（住院第24天）1 .出院标准（1）患者生命体征平稳、精神食欲恢复、大小便正常。(2)切口干燥，无红肿、硬结等感染征象。(3) 口服镇痛药可有效控制疼痛，不影响患者睡眠和功能锻炼。2 .出院医嘱及宣教(1)出院带药：继续抗骨质疏松疏松治疗，并根据病情需要， 带适当时间的药物。(2)告知患者门诊复诊时间，嘱患者出院后继续功能锻炼。(十)变异及原因分析1 .围手术期并发症：骨水泥移位导致神经压迫或肺栓塞、深静 脉血栓形成、切口感染、关节感染、神经血管损伤等

13、，可造成住院 时间延长。2 .合并基础疾病：合并基础疾病控制不佳或加重，如脑血管或 心血管病、糖尿病、高血压、血栓等，手术可能导致基础疾病加重 而需要进一步治疗，从而导致住院时间延长。其他原因引起的脊柱病理性压缩骨折：检查提示脊柱压缩性骨折为原发性、继发性(由肿瘤或其病理情况引起)，需要进行进一 步检查、会诊等治疗，导致住院时间延长。二、经皮椎体成形术/经皮椎体后凸成形术加速康复临 床路径表单适用对象：第一诊断为：绝经后骨质疏松伴有病理性骨折（ICD-10： M80. 000）；卵巢切除 术后骨质疏松伴有病理性骨折（M80100）；失用性骨质疏松伴有病理性骨折（ICD- M80. 200）；手

14、术后吸收不良性骨质疏松伴有病理性骨折（ICD-10： M80300；药物性骨质疏松伴有病理性骨折（ICD-10： M80. 400）；特发性骨质疏松伴有病 理性骨折（ICD-10： M80500）；老年性骨质疏松伴病理性骨折（ICD-10： M80.801； 骨质疏松伴有病理性骨折（ICD-10： M80.900） o拟行经皮椎体成形术（ICD-9-CM-3： 81.6500）或经皮椎体后凸成形术（ICD9- CM-3： 81.6500）。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日标准住院日：14天时间住院第1天住院第1天至术前1天住院第12天（手术日）

15、主 要 诊 疗 工 作口询问病史及体格检查口 完成病历书写上级医师查房与术前评估口 初步确定手术方式和日期口 进行功能量表评分指导患者进行功能训练口上级医师查房 口完成术前准备与术前评估 完成术前讨论，确定手术 方案口完成必要的相关科室会诊完成签署手术知情同意书、 自费用品协议书口向患者及家属讲解围术期 注意事项口手术口术前禁饮、禁食及输液（必 要时）口完成手术记录口完成术后病程记录口上级医师查房和术后评估 口观察有无术后并发症及处理 向患者及家属讲解手术过程 及术后注意事项口指导患者进行功能锻炼重 要 医 嘱长期医嘱口骨科护理常规临时医嘱 血常规、尿常规、粪便常规 +隐血 肝肾功能、血糖、电解质、 凝血常规、血源传染性疾 病筛查（乙型肝炎、丙型肝 炎、梅毒、艾滋病等） 胸部X线片（胸部、心电 图、下肢静脉彩色多普勒 超声 胸腰椎正侧位X线片、全脊 柱正侧位X线片（必要 时）、胸腰椎CT三维重建、胸 腰椎MRl普通、增强扫描（必 要时）长期医嘱口骨科护理常规口患者既往基础用药临时医嘱口术前医嘱：明口局部麻醉 下行经皮椎体成形术或经 皮锥体后凸成形术