糖尿病拒绝转诊告知书.docx

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拒绝转诊告知书患者姓名 性别 年龄家庭住址 联系电话患者用药及血糖控制情况：1、患者依从性差，未服用降糖药；2、连续两次及以上血糖控制不满意。血糖控制不好的危害：眼底病变、糖尿病肾病、糖尿病足等。由于我卫生室技术条件有限，建议转上级医院治疗，请患者及家属予以理解。医护人员陈述：我已经将患者目前血糖情况、可能出现的风险和后果，如实向患者或患者的法定监护人、授权委托人详细 告知。限于目前我卫生室技术条件需要转上级医院治疗。医护人员签字：签名日期：患者或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员己经向我告知，目前患者的血糖情况及可能出现的风险和后果。我了解患者血糖情况后决定，拒 绝转上级医院治疗，各种风险和后果本人承担。患者亲属签名：与患者关系：签名日期：