糖尿病自我管理问卷.docx

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1、糖尿病患者自我管理状况调查表（活动前使用）填表说明1 .调查员使用本问卷，采取一对一、面对面的方式询问居民，并将答案 填入问卷中。2 .将选中选项的数字编码，填在调查表右侧相应的格子内，不要填出编 码格外。3文字部分直接填写在指定的横线上。3 . 4性别：请调查员自行填写，不需询问。男性为1,女性为2。4 . 5出生日期：出生日期填写阳历年、月、日三项。例如出生年月为1975 年4月2日，应填写为19750402o如果不能申报月的，按照6月申报, 如果不能申报日的，按照15日申报。若出生月份为阴历，则月份加1,若月份加1后大于12月，则出生年加Io编码CoDE：调查日期DATE1：年月日Ill

2、ll精尿病恿者百我管理状况调查表Name姓 名：Add家庭住址:BL您的性别:W男口女B2.出生日期：年月日B3.您家庭居住地:Q城镇G）农村133口B4.您的文化程度：B-CQ小学及以下Q初中Q高中/中专/技校 G）大专 。本科及以上B5.您目前的婚姻状况：BD一、一般情况Tel电 话:Bl i i i i i i iQ已婚/同居Q未婚/丧偶 I86 .您家庭的人均月收入状况（元）：BQlOOO 以下 QIOoO 至 3000 G）3000 至 5000 Q5000 以上87 .您被二级或三级医院医生确诊为2型糖尿病是在年？ BtLI-LLI88 .您之前是否参加过糖尿病患者自我管理小组活动

3、？BQ是。否89 .您采取的糖尿病治疗方式是？B9Q仅口服药物G）仅注射胰岛素Q 口服药物加注射胰岛素Q不吃药（生活方式调整）B10.您医疗费用的支出方式是（可多选）：BlOl.城镇职工基本医疗保险Q是 Q否B101B102.公费医疗Q是Q否Bi02B103.城镇居民医疗保险Q是。否Bi03B104.新型农村合作医疗Q是。否Bl(M 口B105.商业医疗保险Q是。否B105B106.自费Q是Q否B106ZZIBIL您是否出现了以下糖尿病的慢性并发症？（可多选）Bill.糖尿病肾病Q是Q否Bl IlIZZIB112.视网膜病变Q是。否B112ZZIB113.糖尿病神经病变。是Q否B1130B11

4、4.糖尿病下肢血管病变。是Q否BlldIZZIB115.糖尿病足。是Q否B1150B12.您是否同时患有其他的慢性病？（可多选）B121.冠心病Q是Q否B121B122.脑卒中Q是Q否B122ZZB123.高血脂。是。否Bi23LB124.IWJ血压Q是Q否BI24LJB125.肿瘤。是Q否BI25LJB126.慢性阻塞性肺疾病Q是Q否B126B127.肝肾疾病。是。否B127lJB128.不清楚Q是G)否B12二、糖尿病自我管理知识知晓情况Kl.糖代谢正常的人的空腹血糖范围是？KlQ 4. 4-6. lmmolL G） 6. 1-7. Ommol/L Q 7. 0-7. 9mmolL Q2.

5、 9mmolLK2.糖尿病常见的“三多一少”的症状是指下列哪一项？K2Q多食,多饮,体重增加,少尿G）多食,多饮,多尿,体重减轻G）多食,多尿,体重增加,少饮Q多饮,多尿,体重增加,少食K3.下列哪一项不属于2型糖尿病常见的慢性并发症？Q糖尿病肾病变Q糖尿病肝病变Q糖尿病视网膜病变和失明Q糖尿病足Q糖尿病下肢血管病变K4.下列自我血糖监测的注意事项哪一项是正确的？K-OQ血糖监测应固定采血点（比如固定在食指采血）Q应在指腹部位取血G）血糖仪结果总是准确的,无需校正Q采血针不可反复使用，要使用硬塑料容器来收纳采血针K5.下列哪项不属于低血糖的成因？KQ降糖药物剂量过大/服药时间过早G）吃饭时间太

6、迟/进食量不足Q适量运动Q空腹饮酒Q活动量大且未在运动前加餐K6.体重指数（BMD=体重（kg）/身高（m）2,BMI的正常值范围是？KQI8. 5 以下 18. 5-23. 9G）24.027. 9Q 28 以上K7. 2型糖尿病患者血压的推荐控制目标是？K7Q收缩压V 120mmHg且舒张压V80Hg Q收缩压Vl30unHg且舒张压V80mmHgQ收缩压V 130mmHg且舒张压V90mmHg Q收缩压V MOmmHg且舒张压V90mmHgK8.在食物交换份法中，将含有多少千卡热量的食物称作一份？K。80千卡 G）90千卡Qloo千卡 QIlo千K9.关于运动强度的评估方法，下列哪个说法

7、是错误的？KG）谈话测试：运动时仍能说话或哼唱歌曲（可能会有少许气喘），说明运动量过小应加大运动量。G）打分：以0至10分评估自己做运动的辛苦程度，打分在3至5分代表强度适中。Q量度脉搏：中等强度的有氧运动可以是心率提高到最大安全心率的60%-80%oQ量度脉搏：最大安全心率是220减去自己的年龄，年龄越大最大安全心率越低。K10.假设您现在想制定一个加强运动以更好得控制糖尿病的计划，下面哪个是比较合 理的行动计划？KlQ我很想通过加强运动来控制血糖，虽然我只有5分的信心，但我依然决定每天 步行1小时。Q我很想通过加强运动来控制血糖，因此我计划周一到周五晚饭后在家附近的公 园步行40分钟，对此

8、计划我有9分的信心。G）家人逼迫我加强运动，因此我计划每天晚饭后在家附近健身房游泳1小时。Q医生建议我加强运动，因此我计划打羽毛球，对此我有7分的信心。三、自我效能以下是一些询问您完成一些日常事情自信心的问题。自信心从1至U5评分，1为 毫无自信，5为完全自信。请您选择能真实反映您完成这些日常事情自信心的数字。毫无自信完全自信12345我平时用餐都能够遵守糖尿病的饮食原则 当我到熟悉的地方用餐时（如朋友家里），我能够遵守糖尿病的饮食原则 当我在不熟悉的地方用餐时，我能够遵守糖尿病的饮食原则 即使在节假日或外出时，我仍能遵守糖尿病的饮食原则 在同一类食物中，我能够按热量进行食物替换 我每天都能按

9、时用餐 我平时能够保持常规的运动即使在周末假日，我也能够去做运动当我不想运动时，我能够为了糖尿病而做运动、即使再忙，我都能特别抽出时间去做运动、 11 12345678911 7 7J 7， 、-/、-/r-kl- L FKL FrL rJLE E I L TH L、我平时能够依照医护人员交代的时间服用糖尿病药物或注射胰岛素L r1 FT-/71 rd 口口口口口口口口口口口口口口2345678901 1A V Q IA 一 Ix IA Ix 11 OQ当出门在外时，我能够按时服用糖尿病药物或注射胰岛素我能够按医护人员交代的剂量正确服药或注射胰岛素我平时能够按医生指示的时间测量血糖或尿糖当出门

10、在外时，我仍照常测量血糖或尿糖当我身体不舒服时，我测量血糖或尿糖的次数能比平时增加我将每次测量血糖或尿糖的结果记录下来我平时能按要求穿着适合糖尿病病人的鞋子及袜子当外出旅行或应酬时，我仍能选择适当的鞋子及袜子我能依照医生建议，进行正确的足部自我检查和护理我能按糖尿病病人足部护理要求，正确修剪脚趾甲当足部有间题时我能及时发现，找医生处理当血糖控制不佳时，我能及时发现并找医生处理当出现低血糖时，我能及时意识到并采取正确的自我处理措施当血糖比平时升高时（如感觉口渴、多尿等），我能立即采取正确的自我处理措施E26当我运动时，能依照医生的建议防止发生低血糖反应四、糖尿病健康生活方式相关行为AL您是否掌握

11、自我监测血糖的方法？AlQ是G）否A2.您家中是否备有血糖仪？A2Q是G）否A3.在过去30天内，平均每周您有几天进行了自我血糖监测？A：O012 34567A4.在过去30天内，平均每周您有几天进行了足部自我检查？A4012 34567A5.在过去30天内，下列糖尿病足部护理的要点,您能做到哪些？（可多选）A51.每天检查双足,包括足部外观和足背动脉Q是 G）否 A51A52.每天用合适温度的水（低于37度）洗脚G是。否A52A53.水平得剪指甲Q是Q否A53A54.足部皮肤干燥时，使用护肤类油膏Q是。否A54A55.每天换洗袜子Q是Q否A55A56.选择有足够空间、透气良好、鞋底较厚硬而鞋

12、内较柔软的舒适性的鞋子Q是。否A56ZZIA57.避免赤足行走Q是Q否A57A58.定期找医生检查足部Q是Q否A58LJA6.在过去30天内，平均每周您有几天遵循了糖尿病健康饮食要求？AEZl 01234567A7.在过去30天内，平均每周您有几天食用了糙米、燕麦等高膳食纤维食物？ A7 0 1 2 3 4 5 6 7A8.在过去30天内，平均每周您有几天食用了油条油饼、炸鸡腿和肥肉等高油脂的 食物？A8L-I01234567A9.在过去30天内，平均每周您有几天做了 30分钟或以上的有氧运动（如快走、慢 跑、游泳、打太极拳及跳健身舞等）？0 1 2 3 4 5 6 7A10.在过去30天内，

13、您是否吸烟？lQ是 Q否L AlOl.如果您吸烟，那么平均每天吸多少支？（支/天） AlOlI I IAll.在过去30天内，您是否饮酒？Al 1Q是 G）否I如果您饮酒，那么平均每天喝多少？Alll.白酒、威士忌：两/天Al IlLLl Al 12.葡萄酒、黄酒：两/天A112 I LDA113.啤酒：瓶/天（注:600ml左右算一瓶）A113 I 1 0 A12.您是否会经常忘记吃药？A12Q是G）否A13.您是否会在自我感觉身体状况良好时，停止服药？A 1：OQ是G）否五、总体健康状况HL您认为您的健康状况如何？HlQ非常好 Q好 。一般 Q差。非常差H2.在过去30天内，由于疾病造成您

14、健康状况不好的天数为 天？H2 IH3.在过去30天内，由于伤害造成您健康状况不好的天数为 天？H3 IH4.在过去30天内，由于紧张、压抑或情绪问题造成您健康状况不好的天数_天？H4 I I调查员：质控员:糖尿病患者自我管理活动评估问卷（活动结束时使用）L填表说明2. 调查员使用本问卷，采取一对一、面对面的方式询问居民，并将答案 填入问卷中。3. 将选中选项的数字编码，填在调查表右侧相应的格子内，不要填出编 码格外。4. 3文字部分直接填写在指定的横线上。5. 4性别：请调查员自行填写，不需询问。男性为1,女性为2。6. 5出生日期：出生日期填写阳历年、月、日三项。例如出生年月为1975 年4月2日，应填写为1975040