科技成果推广奖申报书年度.docx

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1、科技成果推广奖申报书（ 年度）专业评审组：代码:一、项目基本情况项目名称限30字主要完成人主要完成单位申报单位（盖章）申报专家（签名）成果有无涉密口有口无所属学科相关学科所属国民经济行业项目起止时间起始：年 月 日完成：年月日任务来源联系人：联系电话：移动电话:传真:电子邮箱:二、申报专家意见（选择“专家申报”时按此表填写）责任专家姓名身份证号申报专家身份工作单位职 称学科专业通讯地址邮政编码电子邮箱联系电话专家2姓名身份证号申报专家身份工作单位职 称学科专业专家3姓名身份证号申报专家身份工作单位职 称学科专业申报意见：（限600字）声明：本人对申报书及全部附件材料进行了严格审查，确认该申报人

2、符合申报条件, 申报材料全部内容属实，并按要求进行了公示，公示期满无异议，且不存在任何违反科研 诚信和有关法律法规的情形。本人承诺将严格按照2023年度“创新杯”科学技术奖评奖 办公室的有关规定和要求，认真履行作为申报人的义务并承担相应的责任。如产生争议, 保证配合做好调查处理工作。如有虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。申报专家签名： 年 月B第一完成人声明：本人同意申报人的申报意见。第一完成人签名：年月日二、申报单位意见（选择“单位申报”时按此表填写）申报单位通讯地址邮政编码联系人联系电话电子邮箱传真申报意见：（限600字）声明：我单位对申报书及全部附件材料进行了严格审查，确认

3、该申报单位符合申报 条件，申报材料全部内容属实，并按要求进行了公示，公示期满无异议，且不存在任何违 反科研诚信和有关法律法规的情形。我单位承诺将严格按照2023年度“创新杯”科学技 术奖评奖办公室的有关规定和要求，认真履行作为申报人工作单位的义务并承担相应的 责任。如产生争议，保证配合做好调查处理工作。如有虚假或违纪行为，愿意承担相应责 任并接受相应处理。法定代表人签名：单位（盖章）年月日年月日第一完成人声明：本人同意申报人的申报意见。第一完成人签名：年月日三、项目简介（限1200字）四、主要科技创新及推广措施包括主要科技创新、推广措施五、客观评价六、推广应用情况和效益市内推广应用情况（成果在

4、湛江市内的推广应用情况。）市内主要推广应用单位情况表（限10项）序号应用单位名称应用技术名称应用起始时 间应用单位联系人及电话应用情况概 述123456789103.经济效益和社会效益七、主要完成人情况表第一完成人姓名性别国籍证件类型证件号 码民族出生地省（自治区）市籍贯出生日期年 月 日毕业院校毕业时间年 月 口最高学历最高学位职称职务党派归国人员归国时间工作单位所在地二级单位联系电话电子邮箱移动电话传真通讯地址邮政编码专业、专长完成单位所在地参加项目的 起止时间年月日至年月日曾获市级以上科技奖情况：对本项目只要贡献：主要贡献支撑材料：声明：该项目是本人本年度申报的唯一项目，本 人同意完成人

5、排名。本人承诺遵守有关规定和要求,保证所提 交的材料真实有效,且不存在任何违反科研诚 信和有关法律法规及侵犯他人知识产权的情完成单位声明：本单位确认该完成人情况表真实有 效，对项目按要求进行公示，公示期满无 异议，且该项目不存在任何违反科研诚信 和有关法律法规及侵犯他人知识产权的 情形。如产生争议，保证配合做好调查处形。如产生争议,保证配合做好调查处理工作。 如有虚假，愿承担相应责任并接受相应处理。理工作。本人签名：完成单位（盖章）年 月 日年月日八、主要完成单位情况表第一完成单位单位名称法定代表人单位性质所在地联系人联系电话移动电话是否高新技术 企业口高新技术企业口入库培育企业口一般企业传真

6、邮政编码通讯地址电子邮箱对 本 项 目 的 主 要 贡 献主要贡献支撑材料（附件编号）：声 明声明：我单位承诺遵守有关规定和要求，保证所提交的材料真实有效，且不存 在任何违反科研诚信和有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，保 证配合做好调查处理工作。如有虚假，愿承担相应责任并接受相应处理。法定代表人签名：完成单位（公章）年 月日年月日九、评审意见学科（专业）组评审意见推荐该项目为科技成果推广奖申报项目。组长签名：副组长签名：专家签名：年 月 日2023年度“创新杯”科学技术奖评奖委员会评审意见该项目为科技成果推广奖拟奖项目o2023年度“创新杯”科学技术奖评奖办公室（代章）年 月

7、日十、主要证明目录1 .知识产权和标准规范目录（限10个）序 号知识产权 （标准） 类别知识产 权（标 准）具 体名称国家（地 区）授权号 （标准 编号）授权 （标准 发布）日期证书编 号（标 准批准 发布部 ）权利 人 （标准起 草单 位）发明 人 （标准起 草人）发明 专利 （标准） 有效 状态12345678910注：本表所填知识产权指在国内外获得的专利、计算机软件著作权和其他知识产权。 对于发明专利以外的其他知识产权，根据实际情况填写相应栏目，发明人一栏可不填。所 有知识产权和标准规范应于2023年3月31日前授权、发布。“授权号”是指专利号（如 中国大陆专利为ZL加13位数字）或软件

8、著作权登记号；“证书编号”是指专利证书或 软件著作权登记证书的编号。2 .代表性论文、专著情况（限5篇，非必填）序 号论文专著 名称刊名年卷页 码发表时 间通讯作 者第一作 者其他 作者他弓I 总次 数论文 署名 单位 是否 包含 国外 单位1（XX 年XX 卷XX 页）2345合计注：代表性论文、专著可以不提供，若提供则需满足发表在国内期刊的论文或国内出版的 专著不少于1篇（部）。补充说明（视情填写，不可列代表性论文专著以外的论文专著）：3 .承诺函承诺函（请第一完成人亲笔手写以下承诺内容，亲笔签名后由第一完成单位盖章）本人承诺：（1）本项目所列知识产权和论文符合科研诚信的相关规定，遵循国际

9、公 认的科研伦理规范和生命伦理准则等申报要求，无争议。（2）已明确告知所列知识产权 的权利人和发明人、论文（专著）所有作者和单位：所列知识产权和论文（专著）用于申 报2023年度湛江市科学技术成果奖，如项目获奖，所列知识产权和论文（专著）不得再 次参评。（3）未列入项目主要完成人的知识产权权利人和发明人，论文第一作者、通讯 作者（含共同第一作者、共同通讯作者）和署名第一的单位，专著主编和副主编，结题验 收、成果评价材料中的完成人和完成单位已出具“同意不参与报奖声明”，与其他作者等 相关人员和单位的有关知情证明材料均存档备查。（4）如因上述事项引发争议，将积极 配合调查处理并承担相应责任。手写区

10、域:第一完成人（签名）：第一完成人（盖章）：3.技术评价材料目录（1）结题验收材料（只附验收意见、专家名单、完成单位名单、完成人名单）序号计划（基金）名 称项目名称项目编号结题（验收）时间评价部门1234567（2）成果评价材料（只附成果评价意见、专家名单、完成单位名单、完成人名单）序号成果名称评价证书编 号评价时间评价部门1234567895.完成人、完成单位合作关系说明1 .完成人合作关系：2 .完成单位合作关系:完成人、完成单位合作关系情况汇总表序号合作方式合作者/项目 排名合作时间证明材料备注完成人合作关系情况12345完成单位合作关系情况12345承诺：本人作为项目第一完成人，对本项

11、目完成人、完成单位合作关系及上述内容的真实性负责，特此声明。第一完成人签名:4.其他1 .推广应用情况和效益佐证材料2 .行业许可批准证明材料3 .支撑本项目主要推广应用、科技创新、客观评价及完成人贡献的其他证明材料十一、附件（纸质材料按以下顺序装订，内容与电子版一致）L主要完成单位法人证书；2 .知识产权和标准规范等；3 .代表性论文、专著；4 .推广应用满两年的佐证材料；科技成果应用情况；5 .结题验收材料（验收意见、完成单位名单、完成人名单）；6 .成果评价材料（成果评价意见、完成单位名单、完成人名单）；7 .其他（推广应用情况和效益佐证材料等）。科技成果推广奖申报书填报要求第一部分总体要求一、科技成果推广奖项目申报要