福州市长期护理保险失能评定申请表样表申报序号.docx

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1、福州市长期护理保险失能评定申请表（样表）申报序号:参保人信息姓名身份证号性别出生日期民族籍贯社保卡号联系方式婚姻状况学历工作状态口在职口退休户籍地址省市区/县镇/街道居住地址福州市区/县镇/街道曾从事职业意向护理 方式口居家护理口养老机构口医疗机构意向定点护理 机构（选填）监护人（代理人）信息 （本人申报无需填写）本人委托作为监护人（代理人），代表本人办理长期护理保险失能评定相关手续。姓名身份证号联系电话性别居住住址与申请人 关系配偶 口子女 父母 其他亲属 口雇佣照顾者 其他（）备注信息失能相关信息导致失能的 原因心脏疾病 口肺部疾病 口肾脏疾病 口脑部疾病 帕金森氏病阿尔茨海默病 口烧伤

2、口恶性肿瘤 口车祸等意外 其他失能时间是否经过康复治疗目前生活情况申请对象普通职工 口医疗救助对象 其他经济条件 2000元/月以下 口2000-3000元/月 口3000元/月以上居住状况口独居 口与配偶/伴侣居住 口与子女居住口与父母居住 口与兄弟姊妹居住 口与其他亲属居住口与非亲属关系的人居住口养老机构口医院日常照料人配偶 口子女父母口亲戚 口邻居 口保姆口钟点工口其他就医及健康状况医疗支付 方式城镇职工基本医疗保险外伤、手术口无口有家族病史无口有口不详慢性疾病冠心病 口糖尿病 口高血压 口高脂血症 口贫血慢性肾功能不全 口骨折 口慢性阻塞性肺病 口中风后遗症口帕金森氏病 口白内障 口骨

3、质疏松症 口恶性肿瘤 口前列腺肥大口大小便失禁口便秘其他痴呆无口阿尔茨海默病轻度阿尔茨海 默病中度口阿尔茨海默病重度精神疾病口无口精神障碍近30天内 意外事件车祸口无 口发生过1次 口发生过2次 口发生过3次及以上工伤口无 口发生过1次 口发生过2次 口发生过3次及以上意外伤口无 口发生过1次 口发生过2次 口发生过3次及以上跌倒口无 口发生过1次 口发生过2次 口发生过3次及以上压疮口无 口发生过1次 口发生过2次 口发生过3次及以上噎食口无 口发生过1次 口发生过2次 口发生过3次及以上自杀无 口发生过1次 口发生过2次 口发生过3次及以上其他口无 口发生过1次 口发生过2次 口发生过3次及以上就医方式家庭病床 口社区医院 其他医院佐证资料温馨提示：佐证资料包括有效诊断证明书、参保人身份证复印件、代办人身份证复印件、 参保人社保卡及其他相关作证资料。