病历书写与管理制度.docx
《病历书写与管理制度.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《病历书写与管理制度.docx(8页珍藏版)》请在第一文库网上搜索。
1、病历书写与管理制度(一)病历书写制度病历书写是临床医疗工作的基本技能,它既是确定诊断及制 定治疗和预防措施的客观依据,也是总结医疗经验、充实教学内 容和进行科研的重要资料。目前又是民事诉讼的依据,医疗事故 鉴定的原始证据。完整的病历可体现出医疗质量和学术水平的高 低,因此,医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的态度, 认真地书写病历。书写规范参照安徽省卫生厅2004年下发的病 历书写规范(修订版)。1、门急诊病历(1)首页(封面)各项应逐一填写,尤其要注意药物过敏史, 不能漏填。(2)病历书写应有“七有一签名“(时间和科别、主诉、病 史、体格检查、实验室检查、诊断、诊疗意见、签名)。急诊时
2、间应具体到时分。2、医师住院病历书写要求住院病历书写严格按照病历书写规范书写,现具体提出几点 要求:(1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。(2)字迹工整,语句通顺,标点正确,医疗术语使用规范。 出现错字、错词时用双线划在错字、错词上,不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原字迹,应保持原记录清楚可辨,签名并注 明修改日期。(3)病历各项填写齐全,不得有缺漏项(如各种检查申请单、 检查报告单等),如发现可以拒收。(4)病历书写资质要求实习医师或试用期医师只能书写入院病历和一般日常病 程录,但必须有执业医师资格的医师对其进行审阅、签修。入院记录、再入院记录、24小时内入出院记录、24小时
3、内入院死亡记录、首次病程记录、抢救记录、会诊记录、病情阶 段小结记录、术前小结、交接班记录、转出(入)记录、出院记 录、死亡记录、医嘱等必须由具有执业医师资格的各级医师书写。手术记录由术者书写,也可以由第一助手书写,但必须由 术者审签。术后首次病程录应由术者或第一助手在术后即时书写。病危通知单需由主治及以上医师审签。(5)书写病历字迹颜色要求病历中特殊记录用红笔书写外,其余均应用蓝黑墨水笔书写。 特殊记录包括:上级医师查房的标题;上级医师修改、审 签和日期;特殊诊疗记录项目名称(如骨穿刺术、胸腔穿刺 术、介入穿刺术等);药物过敏,在首页需注明过敏药物名 称;死亡病历的病历首页、死亡记录、死亡最
4、后一次抢救记 录;取消医嘱时,注明医嘱取消日期、时间和签名;“术 前小结”、“术后病程记录”标题;凡转科、手术、分娩或 整理医嘱时,在最后一项医嘱的下面划红横线,表示停止执行 以上医嘱。(6)几点时效要求:抢救后6小时内,据实补记抢救记录,具体到时分; 病人入院8小时内完成首程;病人入院24小时内完成入院记 录;手术记录应于术后24小时完成。病人入院48小时内, 要有主治医师首次查房记录;病人入院48小时内,要有入院 诊断;签修病历应在72小时内完成;急会诊10分钟内完成, 一般会诊24小时内完成,抢救会诊随叫随到;危重病人应根 据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间具体到 分钟。
5、病重病人至少2天记录1次。病情稳定病人至少3天记 录1次。病情稳定的慢性病人或恢复期病人至少5天记录1次; 术后应由连续3天的病程录,术后首次病程录应在手术后即时书 写。住院满1个月者,要有阶段小结,相同时间的交接班记 录、转入科记录、病例讨论记录可代替阶段小结;疑难病例讨论 记录,入院3天未确诊者,应有专业组内讨论记录;入院1周未 确诊者应有科内讨论记录;入院2周未确诊者应报医务科,组织 院内大会诊讨论。讨论记录应记录在病例讨论记录本上,同 时摘要记入病历。(7)各种知情同意书,都应归入病历保存。(8)实习医生书写病史使用教学专用病历,由各级带教医师 对实习医师所写病历认真修改审阅并签字,病
6、历归档时不计入页 数,但需夹放病历内,随病历归档存放,仅供教学参考。3、护理文书书写要求:(1)遵循安徽省卫生厅病历书写规范要求进行客观、真 实、准确、及时、完整的记录。(2)根据综合医院分级护理指导原则(试行)的要求, 护理人员对住院患者实行分级护理,按护理级别执行各项护理措 施,并做好记录。病情变化时随时记录。(3)因抢救危急患者,未能及时书写病历的,应在抢救结束 后6小时内补记,并注明抢救完成时间和补记时间。(4)护理文书应由注册护士书写,书写者需签全名,如实习 及试用期护士书写的病历应当经过注册护士的审阅、修改并签名; 审查、修改应保持原记录清晰可辨;修改和签名一律用红墨水笔, 并注明
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 病历 书写 管理制度