甘肃省职业健康监护机构申请表.docx

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1、甘肃省职业健康监护机构申请表申请单位（盖章）:申请时间:申请单位名称申请单位地址电话传真邮政编码电子邮件法定代表人职务申请体检项目 种类（在相应 序号处打）1.生产性粉尘类 2.毒物类 3.物理因素类4.放射类申请体检时限（在相应序号 处打J）L上岗前2.在岗期间3.离岗时所附资料清单1 .法人资格证明材料（复印件）2 .医疗机构执业许可证（复印件）3 .职业健康监护机构主要技术人员情况表4 .职业健康监护仪器、设备清单5 .职业健康监护质量保证管理制度6 .执业地点、场所平面布置图7 .既往职业健康监护工作记录8 .其他有关资料（详细列出）申请理由:申请单位法定代表人（签字）:申请单位（公章

2、）:表二：职业健康监护机构主要技术人员情况表姓名性别出生年月职称/务科室从事专业工作年限备注表三：职业健康监护仪器、设备清单序号仪器设备名称型号生产厂家用途数量状态编号：职业健康检查资质续展申请表（公章）申请单位：法定代表人:填表日期：填写说明1、本申请表由申请续展职业健康检查资质的机构填写后报省级以上卫生行 政部门。2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸 打印。3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商 独资等。5、呈报申请表时，须同时提交下列材料：(1)职业卫生技术服务机构资质证书副本(2)职业健康监护总结报告(3)现有专业技术人员名单(4)现有仪器设备清单6、本申请表一式二份。单位名称单位性质地 址法定代表人联系人联系电话传真资质证书文号有效期年 月至 年 月职业健康检查 项目提交资料 1.职业卫生技术服务机构资质证书副本 2.职业健康检查工作总结报告 3.现有专业技术人员名单 4.现有仪器设备清单 5.其它申请单位法定代表人：（签字）申请单位：（公章）年 月 日年月 日