湛江市医疗保障事业发展“十四五”规划发展基础和面临的形势.docx

《湛江市医疗保障事业发展“十四五”规划发展基础和面临的形势.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《湛江市医疗保障事业发展“十四五”规划发展基础和面临的形势.docx（30页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、湛江市医疗保障事业发展十四五规划一、发展基础和面临的形势(-)发展基础“十三五”是湛江市医疗保障从全面深化改革与探索走向逐 步定型的制度安排关键的过渡时期。十三五期间，湛江市医疗保 障系统以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，以党的十 八大、十九大及中央全会重大决定和精神为指导，推进医疗保障 关键领域和关键环节的一系列改革，走出了一条具有湛江特色的 医保发展之路。特别是在机构改革、制度体系建设、待遇调整、 支付方式改革、医药集中采购、信息化建设、基金监管及三医联 动等方面取得显著成效，为“十四五”期间实现湛江医疗保障的 高质量发展奠定了坚实的基础。医疗保障管理体制从部门分割走向集中统一。2

2、019年1月 湛江市医疗保障局挂牌成立，将原来分散在多个部门的医疗保障 相关管理职能整合到新成立的医疗保障局，实现了管理体制的优 化。医疗保障局的成立使得医疗保障管理体制从部门分割走向集 中统一，扫清了长期制约这一制度改革与发展的体制性障碍。医保制度体系更趋健全，建立起了全民医保体系。湛江市已 建立了以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、 商业健康保险共同发展的医疗保障制度框架，各项制度平稳运 行。基本医疗保险方面，基本实现全民医保的目标，实现了市级 统筹。早在2009年，湛江市已实现新农合和城镇居民医保并轨 运行，建立了城乡一体化的基本医疗制度。医疗救助方面，一是 持续开展医疗

3、保障精准扶贫工作，医疗救助对象增加了建档立卡 贫困人员、低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者和县（市、 区）政府（管委会）规定的其他救助对象；同时取消了最低生活 保障对象、特困供养人员和建档立卡的贫困人员的救助起付线。 二是实行了医疗救助的“一站式”结算服务，在湛江市和广东省 内定点医疗机构发生的住院费用，可实现医疗救助与基本医疗保 险、大病保险“一站式”直接结算。医疗保障待遇水平稳步提升。住院待遇方面，职工医保住院 的起付线标准为，一级医疗机构为200元，二级医疗机构500元, 三级医疗机构800元。居民医保住院的起付线标准为，乡镇卫生 院和一级医疗机构为100元，二级医疗机构300元，三级

4、医疗机 构500元。职工医保住院报销比例，在职职工一级医疗机构为 90%,二级医疗机构85%,三级医疗机构80%；退休人员一级医疗 机构为93%,二级医疗机构88%,三级医疗机构83%o居民医保 住院报销比例，乡镇卫生院为85%, 一级医疗机构为80%,二级 医疗机构70%,三级医疗机构50%o职工医保基本医疗保险和大 病保险年度最高支付限额为50万元。居民医保基本医疗保险加 大病保险年度最高支付限额为80万元。2020年，居民医保各级 财政补助提高到每人每年550元,个人缴费定为每人每年250元。医保基金运行平稳，风险抵抗能力较强。目前，湛江市城镇 职工医疗保险基金结余涨幅下降，但仍然较为充

5、足，为政策调整 提供了空间。医保支付方式改革持续深化，多元复合式医保支付体系基本 建成。根据2018年湛江市政府印发的湛江市基本医疗保险住 院医疗费用按病种分值结算实施办法，湛江市按照“诊治能力 范围内，同病同治同付费”的原则，推进“按质付费”医保付费 方式的逐步落实，有效引导医疗机构提高服务质量。这种改革也 推进了分级诊疗、“大病不出县”医改方向的落实，支持了高水 平医院的建设，控制住院医疗费用的不合理增长。医保基金监管成效显著，并参与国家“医保基金监管方式创 新”试点。一是通过集中宣传、机构自查、专项检查、飞行检查 等集中对全市定点医疗机构开展专项治理。二是通过畅通社会举 报渠道，形成了制

6、度支撑、社会监督、部门联动、群众参与的基 金监管长效机制。三是推进智能化医保监控体系的建设，运用智 能监控措施规范医保单据初审、复审，利用智能化监控，聚焦和 精准打击虚假住院、低标准入院、编码高套、分解住院和虚构医 疗服务等欺诈骗取医保基金的不法行为，确保医保基金安全，成 效显著。2019年5月，湛江市入选国家医保基金监管“两试点 一示范”试点地市名单，开展医保基金监管方式创新试点。着眼 于打造业务流、数据流、信息流、人才流和基金流一体化的“五 流合一”监管平台，目标是实行全流程、全覆盖、无死角的智能 监管模式，形成以创新机制为基础，以实际问题为导向，第三方 线上线下评审稽核，高端智库专业支持

7、，多部门联动监管的组合 监管体系。经办能力持续提升。一是医保经办方面，湛江市积极引入社 会力量，通过引入专业健康险全面参与社会医疗保险管理事务并 提供增值服务，在政府不增加投入、个人缴费标准不提高的条件 下，有效提高了城乡居民的医疗保障水平，从而达到包括政府、 城乡居民、企事业单位、医疗机构和商业保险公司多方共赢的改 革目标。二是医保基金监管方面，湛江市积极探索监管方式创新。 以实现医、保、患三方协同发展的理念创新，在机制上，实行多 机构协作，通过政府购买服务的形式，引入商业保险、信息技术 服务机构和会计师事务所等独立的第三方机构，参与医保基金监 管工作；技术上，规范平台标准，发掘大数据潜能，

8、实现多部门 信息联动，实现医保智能监管。医药服务和保障水平日益提升。一是药品集中采购取得突 破。相关药品价格大幅下降，群众药品支出显著减少，临床合理 用药水平得以提高，全市公立医疗机构药占比明显降低，收支结 构更加合理，诊疗行为日益规范。近年来又开始全面取消耗材加 成，有效减轻了群众就医负担。二是加强定点医药机构管理。通 过严格履行服务协议、加强行政监督等方面对定点医药机构的行 为进行规范管理。三是严格执行公立医疗机构基本医疗服务价格 政策规定，加强医疗服务价格行为监管。三是上线医保电子凭证, 提升医保支付结算服务水平。(-)发展机遇顶层设计为医疗保障事业发展指明了方向。2016年10月25

9、日，中共中央国务院印发的“健康中国2030”规划纲要用单 独一篇讲述健全医疗保障体系和药品供应保障，体现了国家对医 疗保障事业的重视。十九大提出深化医药卫生体制改革，全面建 立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗 卫生服务体系，健全现代医院管理制度。2020年3月5日，中 共中央国务院印发了关于深化医疗保障制度改革的意见，为 “十四五”期间医疗保障的改革与发展提供了新的政策导向。2020年7月10 0,国务院办公厅发布的关于推进医疗保障基 金监管制度体系改革的指导意见再次提出要全面提升医保治理 能力，净化制度运行环境，严守基金安全红线，维护医保基金长 效运行。全民参保意识不断

10、提升。随着社会经济的发展和健康中国建 设的推进，居民的健康与保障意识不断提升，特别是新冠肺炎疫 情的爆发也再次引发了全社会对医保的关注和重视，政府及全社 会对医疗保障工作的重要性认识越来越深刻，支持力度不断增 强。互联网和数字健康技术的发展促进医保治理能力现代化。第 一，促进医保经办一体化发展。互联网和数字健康技术发展迅速, 能够促进“信息多跑路、群众少跑路”的实现。第二，促进医保 监管能力的提升。基于大数据开展医保实时监管，实现医保监管 从粗放式管理向精细化、标准化管理的转变，加快医保监管智能 化发展进程。第三，推动跨部门、多层次医保协同治理。建设医 疗健康大数据标准体系，建立统一的数据目录

11、体系，使用一致的 信息化编码规则，通过一致的平台大数据发布标准，构建有效的 数据共享机制，搭建起一个各部门共同参与健康治理的平台，为 医疗、医药、医保及相关社会主体提供数据和信息安全交换汇集 的技术基础。商业组织、慈善组织等市场与社会力量的发展越来越成熟。 商业保险机构的参与使得市场机制在医保工作中得到了有效发 挥；商业健康险的发展，不仅丰富了健康保险产品供给，还扩大 了保险产品范围，优化了医保产品供给；慈善机构等社会组织的 参与，也有助于医疗保障工作的有效开展。（三）面临的挑战民生发展对医疗保障事业提出了新要求。随着我国社会主要 矛盾的转移，人们对美好生活的需要在医疗保障方面更多地体现 为从

12、“病有所医”到“预防为主”和“病有良医”的“大健康” 需求的转变。十九大报告和“健康中国2030”规划纲要都倡 导要以提高人民健康水平为核心，加快转变健康领域发展方式， 全方位、全周期维护和保障人民健康。这对医保事业的发展提出 了新的要求。人口老龄化程度快速上升。湛江市老年人口基数大，整体呈 现人口老龄化、高龄化、家庭空巢化等特征，老龄化增速较快。 在人口老龄化背景下，慢病群体快速增长，失能老年人护理需求 急剧增加，在家庭护理功能不断弱化、长期护理风险由家庭风险 转变为社会风险的背景下，医保部门必须抓住湛江市人口老龄化 的“前夜”，在筹资、待遇、特别是基金和管理方面做好战略规 划和布局，准备足

13、够措施去应对老龄化人口结构下的多维挑战, “老龄化”危机对医保慢病管控和健康管理业提出了更高的要 求，完善长期护理保险制度，满足老年人日益增长的护理需求将 成为重点任务。医保基金在可持续性方面面临一定的压力。尽管湛江市城镇 职工基本医保目前的基金收支平衡状况良好，但也面临着医疗保 障和卫生支出水平上升、经济进入新常态的形势。此外，促进基 金支出快速增长的因素还在增强，因此未来在基金监管与基金平 衡方面面临着较大的压力。宏观经济社会环境为医疗保障事业带来新难题。第一，经济 全球化背景下贸易战等外部压力，可能对持续提升医疗保障水平 产生负面影响，对优化财务及待遇结构，控制不合理的医疗费用 支出，完

14、善分级诊疗等改革提出了更高的要求。第二，高风险社 会要求各项医保制度将风险因素考虑在内，未来的医疗保障体系 需要随时准备应对突如其来的重大公共卫生事件，充分发挥医保 在应急管理体系中的重要作用。第三，信息技术发展的同时也带 来信息管理的挑战。由于医疗和医保信息属于个人隐私中敏感度 级别较高的隐私，如何在医保管理中平衡好技术应用和个人隐私 的保护，也是未来面临的挑战之一。二、总体要求（一）指导思想“十四五”期间，湛江市医疗保障事业发展要以习近平新时 代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻学习习近平总书记关 于医保工作的重要讲话、重要指示精神，全面贯彻党的十九大和 十九届二中、三中、四中和五中全会

15、精神，认真落实党中央、国 务院决策部署和省委省政府、国家医疗保障局、市委市政府的工 作要求，坚持以人民为中心的发展理念，以切实保障人民群众看 病就医需求、提升人民群众医疗保障获得感为出发点，以体制机 制改革和创新为动力，深化医疗保障制度改革，加快推进医疗保 障治理体系和治理能力现代化建设，建成制度合理、结构优化、 治理高效的医疗保障制度体系，助力医药卫生体制改革深化，为 建设健康湛江、提升人民群众健康水平作出贡献。（二）基本原则1、普惠公平原则坚持全民参保、应保尽保、基本医疗保障依法覆盖全民，保 障基本，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准。 坚持促进公平、筑牢底线，强化制度公平，逐

16、步缩小待遇差距， 增强对贫困群众基础性、兜底性保障。建立制度统一、公平普惠 的医保格局，实现人人享有基本医疗保障。2、稳健持续原则坚持合理分担、均衡各方缴费责任，科学确定筹资水平。坚 持防范风险，加强统筹共济，确保基金稳健持续。为人民群众提 供保障可靠、费用可控、服务可及、质量优良的医疗保障，实现 医保制度可持续发展。3、协同高效原则坚持系统集成、协同高效，增强医保、医疗、医药、公共卫 生联动改革的整体性、系统性、协同性。明确多层次医疗保障体 系的结构与功能定位，保障群众获得高质量、有效率、能负担的 医药服务。4、改革创新原则坚持问题导向和治理创新、提质增效，发择市场决定性作用, 更好地发挥政府主导作用，提高医保治理社会化、法治化、标准 化、智能化水平，提升医保服务群众的效能。（三）主要目标湛江市医疗保障“十四五”规划的总体目标是：到2025年， 医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医 保支付、基金监管