湖北省职工医保门诊统筹服务补充协议范本.docx

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1、附件2湖北省职工医保门诊统筹服务补充协议范本甲方（地市级统筹区经办机构或受委托的县级经办机构）：法定代表人：地 址：联系电话：乙方（定点零售药店）：定点医药机构编码： 法定代表人（委托代理人）：经营地址：联系电话：为提升参保群众门诊就医购药的便利性、可及性，根据国 家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统 筹管理的通知（医保办发（2023） 4号）工作部署，经甲乙双 方协商，就开通门诊统筹服务签订本补充协议。第一条甲方为医疗保障经办机构，代表参保人员向乙方购 买门诊统筹用药保障服务。乙方应属于当地医疗保障定点零售药 店，并符合开通门诊统筹服务的条件。第二条本协议为市医疗保障定点零

2、售药店服务协议 （以下简称主协议）的补充协议，具有同等法律效力。主协议中 止或解除，本补充协议同步中止或解除。第三条甲方权利与义务（一）为符合条件的定点零售药店开通门诊统筹结算功能。（二）向乙方培训门诊统筹政策，以及费用结算相关流程。（三）按照相关政策规定，对乙方申报费用进行审核。（四）按规定在乙方申报后30个工作日内拨付符合规定的 医保费用。（五）对乙方履约情况进行考核。（六）支持乙方在省药械集中采购服务平台开展药品采购， 支持乙方参与药品集中带量采购。（七）向社会公布签订门诊统筹补充协议的定点零售药店信 息。（八）条件成熟时，甲方将开通纳入门诊统筹管理的定点零 售药店的药品价格、库存等信息

3、查询服务。第四条乙方权利与义务（一）建立完整的药品“进销存”台账，所有经营品种购进、 销售明细均应如实录入“进销存”系统。记录必须注明药品的通 用名称、生产厂商（中药材标明产地）、供货单位、剂型、规格、 批号、生产日期、有效期、批准文号、数量、价格、购货日期等 信息。甲方可根据医保管理需要调查了解上述信息。（二）及时按要求完成“进销存”数据上传接口改造，实时 上传参保人员购买药品的品种、规格、价格、费用，以及“进销 存”变动数据等信息，并对其真实性负责，自觉接受监管。（三）提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证，做到 人证相符。特殊情况下为他人代购药品的应出示本人和被代购人 身份证或社会保障

4、卡。为参保人员提供医保药品费用直接结算单 据和相关资料，参保人员或购药人应在购药清单上签字确认。凭 外配处方购药的，应核验处方使用人与参保人员身份是否一致。 对限制性用药处方配备需提供购药依据。（四）加强药师管理，按照处方管理相关规定，认真做好处 方的审核、调剂、保管工作，将参保人员药品外配处方、购药清 单、代购登记台账等保存2年，以备甲方核查。（五）实行大额消费实名登记制度，参保人员消费 元（含） 以上的，需登记参保人（含代购人）身份证信息、购药金额、联 系电话等。（六）参保人员医保个人账户余额不足，用现金或其他方式 支付的购药费用，乙方应如实录入医保信息系统，以记录消费数 据。（七）积极主

5、动宣传门诊统筹政策，承担向参保人员解释医 保药品费用结算单据的义务，严格落实 市职工基本医疗 保险门诊共济保障机制实施细则规定的相关内容。（A）乙方应在经营场所的结算、取药等相关窗口配置符合 统筹地区医保部门管理要求的视频监控等设备，资料保存时间不 少于一个月。（九）积极配合甲方做好信息系统对接改造，实现事前提醒、 事中拦截、智能审核等功能应用；按要求接入医保电子处方中心, 接收定点医疗机构的外配处方。（十）配合甲方开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等 工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材 料。（十一）可自愿申请在省药械集中采购服务平台开展药品采 购，自愿参加药品集中带量

6、采购。（十二）鼓励联合“互联网”医疗机构构建在线复诊、处方 流转、在线支付、线下配送（配送费用不纳入医保支付范围）的 就医购药模式，便利参保人员就医购药。第五条 参保人员符合规定的购药费用超过门诊统筹起付线 以上的部分，按照规定应由门诊统筹基金支付的部分，甲方暂按 项目付费方式与乙方结算，探索建立定点零售药店门诊统筹总额 预算管理，推行付费方式改革。第六条为确保乙方严格履行协议，提高服务质量，维护医 保基金安全，经甲乙双方商定，甲方预留乙方拨付费用的% 作为质量保证金。第七条乙方有下列情形之一的，甲方解除本补充协议，自本补充协议解除之日起1年内不得再次申请门诊统筹，情节严重 的，自本补充协议解

7、除之日起2年内不得再次申请：（-）“进销存”数据和信息不能做到账账相符、账实相符 的，经核查存在违规的；（二）未核验参保人员或代购人身份，事后被发现冒名购药 造成统筹基金损失的；（S）乙方药师审核处方责任不到位，发生未核验处方的合 规性、未落实凭处方购药要求、不按医院处方量售药、违反长处 方管理规定售药等情况；（四）检查时无法提供参保人员药品外配处方、购药清单、 代购台账的；（五）未按统筹地区规定时间和要求完善本机构管理信息系 统的；（六）检查时无法提供本协议约定时间内的监控视频等资料 的；（七）被发现医保目录内药品（不含国家谈判药品）未参照 湖北省药械集中采购服务平台同产品的挂网价格销售；（

8、A）未严格落实职工医保门诊统筹定点零售药店管理规 定，经医保部门考核不合格的；（九）法律法规及国家政策规定及主协议中约定其他应解除 医保协议的情形。第八条甲方发现乙方涉嫌违反协议约定，可能对医保基金 安全、参保人员权益造成较大风险的，有权要求乙方配合审核检 查。审核检查期间，甲方有权暂停与乙方的结算。确属违规行为 的，违规费用甲方予以拒付、追回，并可依照主协议相关规定作 出违约处罚等其他处理。情况严重的，移交医保行政部门。涉嫌 犯罪的，移交公安机关。涉及相关行业主管部门的，移交相关部 门。第九条甲方建立考核评价机制，加强对乙方执行医保政策、 履行协议等情况的考核。将乙方的考核结果与年终清算、质

9、量保 证金退还、协议续签等关联。第十条乙方在省药械集中采购服务平台开展药品采购，或 参与药品集中带量采购，执行省药械集中采购服务平台价格的， 在考核评价中予以倾斜。第十一条本补充协议执行期间，国家法律、法规和政策有 调整的，应按新的规定执行。第十二条本协议甲乙双方签字盖章后生效，有效期与主协 议一致。本协议一式三份，甲乙双方签字盖章后生效，各执一份， 另一份送同级医疗保障行政部门存档。本协议最终解释权归甲方 所有。甲方：乙方：XX医保经办机构（公章）XX定点零售药店（公章）法定代表人（委托代理人）：（签名）法定代表人（委托代理人）：（签名） 年 月 日年 月 日附件1承诺书（范本）我店自愿申请

10、纳入职工医保门诊统筹结算范围，为加强行业 自律，打造医疗保障定点零售药店诚信经营、优质服务品牌，本 店郑重承诺：一、本店资质合规、管理规范、信誉良好。口满足所有开通定点零售药店门诊统筹服务的申报条件。口将积极改善经营条件，在规定的过渡期内满足所有开通定 点零售药店门诊统筹服务的申报条件。二、严格落实省、市关于门诊统筹各项政策，切实履行定点 零售药店服务协议。三、自觉遵守国家信用评价管理的相关规定，加强工作人员 诚信自律教育。坚决杜绝虚开发票、串换药品和医用耗材、代其 他药店刷卡、为参保人员刷卡套现等有损医保基金安全的违法违 规行为。四、严格按照处方管理办法、医保药品目录等医药管理政策 法规和药

11、品说明书等有关要求，不超适应症和超量售药。五、按国家医保局3号令要求，严格落实“进销存”数据管 理规范，按统筹地区规定时间要求完成“进销存”数据上传接口 改造，自觉接受监管。六、按统筹地区规定时间要求完善本机构管理信息系统，实 现事前提醒、事中拦截、智能审核等功能应用。七、严格落实处方购药制度，遵守处方管理相关规定，按要 求接入医保电子处方中心。八、营业期间至少保证有1名具有资质的药师在经营场所审 核调配处方，查验处方的规范性。九、我店出售的医保目录内（不含国家谈判药品），在湖北 省药械集中采购服务平台有挂网价格的药品，药品销售价格参照 挂网价格确定（各地已有规定的，按原规定执行），查询网址为 http： /www. hbyxjzcg. cn/drugsearch. html；医保 目 录内但未在 湖北省药械集中采购服务平台有挂网价格的药品以及医保目录 外药品的销售价格，按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原 则确定，并保持一定时期内价格水平相对稳定。我店向社会公开 所有药品售价，接受社会监督。十、在本店的结算、取药等相关窗口配置符合统筹地区医保 部门管理要求的视频监控等设备。十一、其他要求（各统筹地区自行确定）。我店将严格遵守以上承诺，欢迎社会各界监督。如有违反上 述承诺任一情形，主动退出门诊统筹结算范围。定点零售药店（公章）：法定代表人（委托代理人）签字：年 月 日