死亡原因调查记录表 （村医）.docx

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1、死亡原因调查记录表（村医）死者姓名性别如果是女性，其属于哪种情况：1死前一年内没有怀孕2.死时怀孕3.死时未怀孕，但死前42天内曾怀孕4.死时未怀孕，但死前43天至一年内曾怀孕5.不清楚死前一年内是否曾怀孕1男2女民族：主要职业及工种：身份证号码：户口所在地：省市区（县）街道（乡）村（居委会）生前常住地址：省市区（县）街道（乡）村（居委会）婚姻状况：1未婚2已婚3丧偶4离婚9不详文化程度：1大学及以上2中学3小学4文盲或半文盲9不详生前工作单位：出生日期：年月日死亡时间：年月日时分实足年龄：死亡地点：1医院病房2急诊室3家中4赴医院途中5养老服务机构6从医院到家途中7外地或其他8不详可以联系的

2、家属姓名：联系电话：家属住址或工作单位：死者生前上述疾病最高诊断单位：1三级医院2二级医院3乡镇卫生院4村卫生室5其他医疗机构6未就诊死者生前上述疾病最高诊断依据：1尸检2病理3手术4临床+理化5临床6死后推断9不详调查员签名：填表日期：年月日乡镇录入人员签字：录入日期：年月日备注：（续表）调查记录死者生前病史及症状体征:以上情况属实，被调查者签字:被调查者姓名:与死者关系:联系电话:填写说明1若为女性死者，在死亡时或之前一年的时间里是否怀孕这一问题对孕产妇死亡率的测算非常重要。2、主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。3、户口所在地：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。生前常住地址按照生前居住满半年的地址填写。4、足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。5、死亡地点：医疗机构病房含村卫生室。在相应的项目前打J。6、疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位。