最新：消化科ERCP技巧个人体会总结.docx

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1、最新：消化科ERCP技巧个人体会总结ERCP称之为皇冠上的明珠，不仅因其宏观理论复杂，其细微技巧方面内容也极其繁多，足以证明其璀璨。每个人的学习体会收获都各有不同，都是点滴收获进步的。这些个人体会的星星点点，虽不能面面俱到，但学习的路上仍然可以慰籍，习惯性长久积累会成为快速进步的一种手段。1、总体原则、插镜与摆乳头总体原则ERCP操作方面总体原则是动作轻柔、缓慢、不过分刺激、不走极端，不唱图调。动作是为预期服务、为目的服务的，ERCP的每一步动作都要有依据。不要随意操作，有阻力就需要调整，遇难而调。调整不是乱调，需要注意技巧的同时重视策略。插镜几个关键部位要处理好：咽部、胃体、幽门、上角处拉镜

2、。进镜在食管腔内需要观察有无静脉曲张，过幽门时落日征继续推进并必要时适当退镜，即进入球部。上角处进镜至可以看见乳头处开始拉镜，一定要见腔拉镜或半腔拉镜，在直视可控的情况下操作，以防穿孔。摆乳头大钮控制远近，小钮调整视野方向，并结合旋镜摆正乳头。乳头偏右、过分偏右及插管成角情况时有发生，这时多用左旋小钮右旋镜身。必要时也可以调整成长距离，再调方向插管。操作中大小钮、旋镜及抬钳器的使用都要留有余地。摆乳头有2种姿势：观察姿势和插管姿势。观察时需要看清乳头结构及周围情况以及胆管走行的估计，插管时首先选择有利于落位的方向和位置,落位成功后再进行调整轴向、拉镜和试探性插导丝的动作。落位时和调整轴向时的操

3、作目的不同。蠕动的控制：解痉药物、麻醉药物等能够减缓蠕动，同时术中操作轻柔，尤其是插镜和拉镜轻柔并避免张力。中青年女性、胃肠功能不好的患者，容易出现肠痉挛和蠕动亢进的情况。麻醉与监护患者一般选择左侧俯卧位，使用清醒、镇痛及全身麻醉等方式进行，多选择不插管麻醉及相应指标监测。特殊情况及有条件者可以选择插管全麻。总体上，应根据病人治疗需要、身体状况耐受情况等综合评估决定ERCP麻醉方式。2、插管与扩口插管插管前应看清乳头结构、开口和乳头周围情况以及估计胆管走形。看清乳头分型和开口以后，可以尝试插管。梗阻性黄疸及胰头占位的乳头插管最困难。插管两部曲：落位插管，插管关键是轻柔不变形，落位前调整方向，落

4、位后调整轴向，落位后还需要结合拉镜滑进胆管。不要一味地去插，不要有张力，要放松试探。插管原则是不慌张、不变形、少刺激。短导丝刀近距离插管是最多用的插管方案，当然也可以尝试长距离插管。插管方式有浅插（导丝）深探和深插管2种插管方式，浅插时用导丝探方向，深插时用刀探方向。反复试探插不进去，首先不要考虑困难插管，需要思考后重新调整尝试，在轴向、张力、寸劲、远近等方面调整，必要时可以尝试造影管插管。插管应该使用递进策略，不能一味乱试乱插。尝试次数过多，有可能发生胰腺炎，必要时请上级医生帮助。困难插管：导丝进胰管后首先使用双导丝法，其原理是拉直胆管壁内段，使第二根导丝容易进入胆管。反复插管插不进去以及乳

5、头隆起或者梗黄等困难情况时,可以尝试EPToEPT注意起始点和切开方向，切开时应该逐层剥开，像剥洋葱皮一样。扩口之ESTEST切开时调整好方向后，注意应该浅插刀、拉小弓、慢切开，以防拉链式切开。同时熟知切开刀的镜下标记和刀丝的可见与不可见部分，以防不测。操作过程中主要是调整刀的方向，切开方向为11点方向，这样在切开过程中减少出血的风险。由于括约肌切开容易受到诟病，现在扩口的方案多为小切开大扩张。切开时电刀发生器参数的设置为1-3-3o扩口之EPBD扩张球囊扩张，首先选择球囊的直径，直径的选择根据取石大小和胆管最宽处直径共同决定。扩张过程中，要随时观察球囊凹的位置，以及凹扩张的程度，扩张维持时间

6、一般是30s1min扩张时应该注意将胆总管下段的结石推上去，避免扩张时压住结石致使胆总管破裂穿孔。扩张过程中一定要打开安全锁，必须使用专用的泵而禁忌使用注射器推注，以保证扩张的过程安全可靠。扩口以后用不用肾上腺素水冲洗，目前有不同意见。大多数医生还是习惯在EST或EPBD后应用肾上腺素水冲洗。3、具体操作技巧造影造影时应该使用稀释的造影剂，容易观察到较小的胆管结石的微小移动。要注意识别气体影和镜身后方的盲区。造影速度宜缓慢，刚开始时要慢冒冒烟以后再常规造影。造影过程中要防止造影剂将结石冲向远端或者肝内，所以一定要慢。造影的标准流程：插管成功后，造影管排气进入胆管回抽胆汁冒冒烟试探性观察常规造影

7、一般从上往下造影根据个人习惯不同顺序有所不同。取石首先胆管结石成分有胆色素和胆固醇两种成分，形态上有普通圆形结石、成角结石和泥沙样结石。取石网篮有钻石型网篮和螺旋形网篮，钻石型网篮有四股和八股型两种，钻石型网篮方便套取及释放结石，螺旋形网篮容易套取小结石，但不易释放容易导致骑虎难下。还有取碎一体网篮，预计难度较大者可以直接用取碎一体网篮，可用CT估计结石硬度。球囊取石时需要X线监视下观察球囊的扩张程度。用注射器保持一定张力拉出球囊，在乳头口处适当放气并保持适当张力拖出球囊。取石标准动作是进镜+右旋推大钮，结石弹拉出来，不是硬拉出来的。取石标准流程：造影一网篮取石一球囊取石一封堵造影一ENBD0

8、困难结石除了应急碎石之外，现在有替代办法经口胆道镜（洞察+液电和秋激光碎石等），要有应急预设方案，以防骑虎难下。支架：放置距离，评估内容狭窄病变和乳头开口距离，金属支架和塑料支架，塑料支架有猪尾和圣诞树支架，一般选择哪种支架根据个人习惯选择。注意评估引流通畅的最低要求，有可能需要用多根塑料支架才能通畅。ENBD:有直头和圈头两种,一般放置在左肝，放置退镜中应该Ct伴形状摆好后保持直线状态。导鼻胆管时也需要保持鼻胆管的通畅不打折。ENBD什么时候拔管？T殳没有具体时间，体温正常胆红素接近正常没有腹部体征，胆管造影无异常后可以拔管。ENBD的意义：通畅引流+及时观察病情。还可以为1C手术提供胆囊三角区域的特殊标识性指引。