护理质量管理、手术室分区标识、人员技术要求、手术室岗位职责标准、应急突发应对、安全制度流程、感染预防质量控制、自查及督导等三级医.docx

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1、护理质量管理、手术室分区标识、人员技术要求、手术室岗位职责标准、应急突发应对、安全制度流程、感染预防质量控制、自查及督导等三级医院评审标准细则及标准要点按照医院手术部（室）管理规范（试行），完善手术部（室）护理质量管理与监测相关规定及措施，组织实施并持续改进。手术室建筑布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则，工作人员知晓并有效执行。1、布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。（1）手术室布局划分为限制区、半限制区、非限制区，标识明确。人、物分流，洁、污分开、医患分开，四个通道：病人通道、工作人员通道、洁物通道、污物通道。（2）手术

2、室设置普通手术间、洁净手术间、负压手术间。负压手术间位于手术室一端，有独立出入口，自成区域并设缓冲间。2、工作人员知晓并有效执行。手术人员着装规范，在相应区域内活动；限制无关人员进入手术室；手术间人员数量不超过各级手术间规定人数。根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员,有明确的资质及岗位技术能力要求。人员配备符合相关要求。1、人力资源配置符合要求。手术室人力资源包括手术室护士、辅助工人、设备技术人员等。护理人员配备达到台护比1：3要求，根据手术量及工作需要实行弹性排班。工勤人员数量满足工作需要；设备技术人员的配置有两种模式，固定手术室内部的专职设备人员及专门分管手术室的

3、设备科技术人员。2、资质及岗位技术能力要求。(1)手术室护士需要经过2年的新护士规范化培训以及1年的手术室专科学习，考核合格后方能准入为手术室护士。排班其能级与手术分级相适宜。N1级、N2级护士轮转所有亚专业手术的配合，N3级护士相对固定亚专业。(2)手术室护士长资质应在本专业工作5年以上、主管护师及以上、拥有省级或以上专科护士证书。(3)科室对新入职工勤人员进行培训且考核合格后方能上岗。有手术室相关管理制度、岗位职责、操作规范及质量控制标准。1、相关管理制度涵盖科室核心工作、体现专业特点。2、岗位设置符合科室实际工作需要，岗位职责明确。3、专科操作规程、评分标准、并发症及处理等与新理念新要求

4、一致。4、手术室专科护理常规、医师喜好卡图文并茂，便于理解，方便指导工作。5、结合要求、行业指南等制定专科质量指标、质量目标管理计划、专科质量查检表。指标制定符合专业性、科学性、有效性、可衡量性原则，涵盖结构-过程-结果层面。比如，台护比、手术室护士人均年手术例次数等结构指标；手术安全核查、手术物品清点、手术标本管理等过程指标；手术患者2期及以上术中获得性压力性损伤发生率、术中低体温发生率等结果指标。按照手术室护理质量目标管理计划每月查检，每季度对专科质量指标全覆盖。有各类突发事件应急预案和处理流程。科室有各类突发事件应急预案和处理流程。既有医院常见共性应急预案如失火消防应急演练，又有手术室专

5、科特点的应急预案如物品清点有误时的应急预案。每季度进行演练，演练前制定脚本，脚本角色原则上按照岗位设置。医、护、麻一体化演练；演练计划、演练记录齐全一致。针对演练发现的问题进行认真分析，提出改进措施。有患者交接，安全核查、安全用药、手术物品清点，标本管理等安全制度与流程。1、依据手术患者转运交接原则，据有相应资质的工作人员携带转运必备用品对患者进行转运。对转运途中突发事件能迅速处置，就地做好病人抢救。对生命体征不稳定或可能出现不稳定的患者，有医护人员陪同转运。2、手术安全核查按照手术安全核查表明细项目逐项实施并签名。手术用药的核对，可由巡回护士、洗手护士双人核对或巡回护土、麻醉医生双人或巡回护

6、士、手术医生双人核对。手术间无上一台手术的物品遗留；双人逐项清点、同步唱点、逐项即刻记录、原位清点操作规范；清点时机正确。病理标本的送检注意每个环节落实好核对与双方的签名。3、强化优质护理服务，对重大手术、新业务新技术、疑难复杂手术患者进行术前访视并有记录；术中采取综合保温措施主动保温；使用术中获得性压力性损伤风险评估量表进行评估，落实预防措施。4、制度与流程符合国家、省市最新标准要求，且临床实际工作与文字资料一致。有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准1、手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准内容涵盖全面、系统，能指导临床工作。2、加强保洁人员的培训，让其能遵守手术室环境清洁消毒原

7、则并有效执行。3、手术室无菌物品的管理不仅体现手术室的管理，同时也反映消毒供应中心的工作质量。体内植入物使用具有可追溯性，可复用物品采用全程质量追溯。使用后的器械在手术室进行预处理，超过2小时不能运送的器械要均匀涂抹保湿剂。4、手术室环境卫生学监测资料齐全；对监测不合格项目进行原因分析及复测，做好记录。相关人员知晓并落实。各岗位人员知晓自己的岗位职责、相关制度流程、操作常规；熟知和掌握质量目标、质控重点、医院感染知识、安全生产知识与应急预案；掌握不良事件上报操作流程；分层级培训内容体现专业性；护士知晓自己的能级、如何进阶、培训考核内容，掌握亚专科培训内容。科室定期自查，对存在问题有分析、整改自

8、查项目与质控计划一致，质量小组每周活动，全员参与。每月形成科学严谨的质量分析评价报告，对存在的问题下月继续追踪；全员知晓改进重点，改进措施契合临床实际且具有可操作性、可持续性。质量分析评价报告上下呼应，体现持续改进。相关职能部门定期督导，检查，反馈，并检查整改落实情况。护理部、院感科及各级职能部门定期对手术室进行督导，符合医院规定的护理部一科护士长-护士长三级质控体系，且有督导记录。对存在的问题及时反馈，提出改进建议，并持续追踪落实改进效果。科室对职能部门提出的问题进行原因分析，制定改进措施；未达标的问题纳入下月的质控，体现持续改进。质量分析评价报告中相应内容与护理部相吻合。质量分析评价报告中的改进措施能在临床中落实。