军队医院等级评审分组检查路径.docx

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1、军队医院等级评审分组检查路径目录一、综合管理组（姓军为兵）-2-二、综合管理组（医院管理）-4-三、综合管理组（信息管理）-7-四、综合管理组（卫生经济）-9-五、质量管理组（质量管理）-11-六、质量管理组（病历质量）-13-七、质量管理组（感染控制）-15-八、门诊临床组（内科组）-19-九、门诊临床组（外科组）-21-十、门诊临床组（门急诊）-23-十一、护理管理组（护理一）-27-十二、护理管理组（护理二）-29-十三、医技药学组（药学组）-32-十四、医技药学组（检验组）-34-十五、医技药学组（影像组）-39-一、综合管理组（姓军为兵）时间：第一天上午地点：机关会议室内容：查阅卫生

2、战备相关资料1 .查近四年党委会记录。2 .查医院议军会议记录和重大活动专题研究记录，查会议研究问题的整改情况。3 .查年度战备建设专项经费落实情况。4 .查战备相关制度资料。5 .查机动卫勤分队党团组织建设情况。6 .查重大节日前和战备活动期间战备教育登记和笔记。7 .查医院政治教育计划中战备教育情况。8 .查战备教育备课资料、笔记和登记统计资料。9 .查战备预（方）案规范是否符合要求。10 .查党委会会议记录等资料。11 .查年度战备训练计划和相关登统计资料。12 .查开展战备训练的相关资料和考核试卷。13 .查近四年医院卫生战备训练、演练的相关资料和图片。14 .查近四年接受上级主管部门

3、检查资料和考核成绩。15 .查近四年的训练工作总结及上级转发的经验材料。16 .查各种灾难救援、恐怖袭击和突发公共卫生事件处置等方案是否齐全。17 .查国家和省级医疗救援力量建设达标建设资料。时间：第一天下午地点：“三室一库”（作战室、值班室、资料室、战备器材库）内容：现场检查一、随机提问1 .抽查2名院领导对战备等级转进相关内容的掌握情况。2 .随机抽查2名机动卫勤分队指挥组人员对预（方）案的熟悉情况。3 抽考4名机动卫勤分队队员对战备等级转进内容的掌握情况。4 .抽查4名机动卫生分队人员对信息化知识的知晓情况。二、现场检查（一）作战室：1 .查作战室“三图一表悬挂是否规范，各类器材配套完善

4、情况。2 .随机抽查10名机动卫勤分队人员在位情况。（二）值班室：3 .查值班室张贴是否规范，值班必备的资料和办公、生活用品是否齐全。4 .查医院战备值班人员在位情况。5 .查值班人员处置突发事件是否及时规范。（三）资料室：6 .查资料室物品是否齐全，资料是否完善。7 .向相关地方医院了解地方卫生力量动员落实情况。8 .按名册查医院机动卫勤分队预任落实情况。9 .查安全保密设施完善情况。（四）战备器材库：10 .查战备器材库设施配套齐全情况，各种表册是否完善。11 .查战备器材落实“三分四定”的情况。12 .查人员、药品、器材和车辆状况13 .查战备器材库是否满足快速装载要求。14 .查战备物

5、资有无专人负责管理，装备完好率是否达标，登记统计是否规范。（五）其他：15 .查医院网上训练设施、设备等相关条件。时间：第二天上午地点：为部队服务办公室、军人病房、营养科内容：查阅为部队服务相关资料、现场检查为部队服务办公室一、查阅为部队服务相关资料1 .查为部队服务领导小组和机构材料、会议记录。2 .查医院为部队服务制度，与总部文件精神一致情况。3 .查医院对收治军队伤病员补贴的相关规定。4 .查体系部队座谈会会议记录。5 .查聘请监督员资料和会议记录。6 .查近四年内上级转发为部队服务工作创新举措情况。7 .查业务帮带协议和计划。8 .查帮带工作会议记录。9 .查帮带工作检查、考评和总结相

6、关资料。10 .查近四年医院接受被帮带医疗机构进修人员情况。11 .查近四年组织被帮带医疗机构医务人员参加学术交流的情况。12 .查帮带以来提供医疗设备和经费情况。13 .查医院药品和耗材品种，了解“两个目录落实情况。14 .查军人保障卡就诊、军以上干部就医“一卡通”和师团级离休干部就医同城双体系的相关文件资料15 .查实施特殊医疗项目的相关资料。16 .查科室军队伤病员管理的相关资料。17 .查科室军队伤病员出院后的随访情况登统计资料。18 .查开展家庭病房病人的登统计资料。19 .查体检信息登记统计、体检汇总、研究分析报告的相关资料。20 .查体检结果向体检对象和单位反馈情况。21 .查近

7、四年的体检数据，体检率是否达标。22 .查军队干部体检簿，看体检项目、健康分析和预防措施等内容。二、为部队服务办公室现场检查1 .查各类资料是否齐全、各种整改措施落实情况2 .查为部队服务专线电话和意见箱的设置3 .查远程医学相关设施设备，查登统计资料，了解远程教学和业务指导情况。4 .视情召开被帮带医疗机构进修生座谈会，了解进修情况。军人病房：5 .查科室军人病房设置，标识是否清楚。6 .查干部病房或干部病区床位数是否达到要求，有无地方病人占用干部病床。7 .查有特勤科编制的医院是否成立特勤科，条件是否达到要求。8 .查预留床位数是否达到要求，收治是否及时，有无待床现象。9 .查军队伤病员按

8、照职级享受相应的住院条件情况。1（）.查军人病房是否达到相应的要求。三、随机提问11 .随机询问住院军队伤病员医院服务情况。12 .随机抽查医务人员对为部队服务规定的知晓情况。时间：第二天下午地点：机关会议室内容：模拟拉动、理论技能考核、住院伤病员座谈会一、模拟拉动1 .模拟机动模拟拉动卫勤分队，重点查抽组集结情况。2 .模拟拉动急救分队，考核指挥、人员、车辆、物资、现场处置情况。3 .提问卫勤分队人员，考核勤务理论、装备操作等掌握情况。二、理论技能考核（2小时）1 .机动卫勤分队人员知识考试（共20名，含2名卫勤指挥人员，考基础理论、信息化知识、卫勤知识等）2 .抽考战伤救治和野战卫生装备操

9、作（卫勤机动分队成员若干名）三、住院伤病员座谈会（1小时）组织召开伤病员座谈会（官兵和老干部若干名），了解其住院期间和医院为军服务工作情况。时间：第三天上午地点：体系部队、干休所（各一个）内容：现场调研一、现场调研1. 了解军队伤病员门诊住院、住院和家庭病房开设情况、住院伤病员管理等。2. 了解行政审批、合作项目免费开放、诊断质量、自费药品和耗材推介和乱收费情况。3. 了解挂钩帮带提供设备、人才培养和基层卫生机构建设情况。二、汇总情况，形成报告时间：第三天下午地点：住所、机关会议室内容：总结、反馈情况。二、综合管理组（医院管理）时间：第一天上午地点：机关会议室内容：查阅医院管理相关资料1 .依

10、法执业资料。2 .管理职责与决策执行机制资料。3 .医院的发展目标和中长期发展规划。4 .人力资源管理资料。5 .信息与图书管理资料。6 .院务保障管理资料。7 .医院服务评价资料。8 .临床医学教育资料。9 .科研及其成果资料。时间：第二天下午地点：机关会议室、信息科内容：资料、数据库核查一、资料核查1 .查2008-2011年中2个以上医院利用信息系统进行质量改进和伤病员安全管理的实例。2 .查20082011年中2个以上医院为部队服务，体现以伤病员为中心、尊重伤病员的权利及尊严的实例。3 .查2008-2011年中科研成果转化实践应用的案例。4 .查2008-2011年中构建和谐医患关系

11、、优化医疗执业环境成效的2个实例。二、互联网核查1 .查2008-2011年群体性、组织性违规违纪事件或一级主责以上医疗事故以及卫生部门查实的医疗机构不良行为的情况。2 .检查医院是否通过电视、网络、报刊、广播、纸质等媒体发布广告三、信息数据核查1 .检查医院数据库运行及维护情况。2 .调取2011年度门急诊人次数量、床日数等资料。3 .检查2011年度展开床位数量、年门急诊人次、实际展开床日数。时间：第二天上午地点：机关楼、门诊楼内容：现场检查一、随机提问1 .查5名医务人员对卫生法律法规的知晓情况。2 .查4名医务人员对本岗位职责制度知晓情况。3 .查管理人员5名（含院、部领导）对有关法规

12、的知晓情况。4 .查院领导、科主任、护士长、医务人员各1名对医院宗旨、目标和发展规划的知晓情况。5 .查院部领导、科室领导5名对医院年度主要目标的知晓情况。6 .查医师、护士各2名对初起火灾扑救、逃生、疏散伤病员及灭火器材使用的知晓情况。二、现场检查（一）机关楼1 .查办公区戒烟教育宣教资料和禁烟标识。2 .查教学设备设施是否满足教学需要。3 .检查医院是否有主管部门和人员负责医院环境卫生工作。4 .检查医院环境卫生情况，是否符合爱国卫生运动、无烟医院和除四害要求，发现场所环境卫生不合格或吸烟。（二）门诊楼1 .查门诊3个诊室、治疗室的私密性设置。2 .查院区（门诊大厅、病区走廊、办公区）戒烟

13、教育宣教资料和禁烟标识。3 .查院内4个部位（含机关和医院领导办公室），医务人员、伤病员及家属吸烟情况。4 .查有无通畅无障碍的救护车道路。5 .查有无残疾人无障碍设施及相关设备。6 .查门急诊1个卫生间卫生情况。7 .查1部电梯使用管理。8 .查标识用字是否规范、清楚、醒目，导向易懂。9 .查候诊区是否有大量候诊伤病员长时间站立。10 .查是否设立侯诊排队提示系统。11 .查有无设置预防意外事件的警示标识。12 .查院内各区域之间有无明显的路径标识。13 .检查安装视频监控设施情况。时间：第二天下午地点：住院部内容：现场检查1 .查3个科室伤病员住院条件。每床占用面积不低于6平方米。是否有卫

14、生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置，双人以上病房的布帘间隔设置，病房卫生间条件。2 .查3个科室病区床单元设施，是否符合安全、舒适的要求或不适宜危重伤病员使用、不可移动。3 .检查2个防火重点部位和2个病区的灭火器、消防栓等防火设施情况。4 .查有无残疾人无障碍设施及相关设备。5 .查院区、病区走廊戒烟教育宣教资料和禁烟标识。6 .查1部电梯使用情况。7 .查有无设置预防意外事件的警示标识。8 .查院内各区域之间有无明显的路径标识。9 .查医院工作人员佩戴标识情况。10 .查科室（病区）医、护排班表，核查相关人员资质材料。11 .科室规章制度存档及培训资料。12 .医院机关、医技、保障科

15、室工作任务及职责文件资料。13 .临床、医技、保障科室工作任务及收治范围划分文件。14 . 2008至2011年度，临床、医技科室年度工作计划。时间：第三天上午地点：医技科室、食堂、实验室内容：现场检查一、随机提问1 .随机调查5名伤病员或工作人员医院是否发布广告，医院有无对外出租、承包现象。2 .随机调查5名伤病员或工作人员对院务保障工作的满意程度，水、电、气供给能否满足医院运行需要（水压，双电路，氧气、压缩空气、负压吸引、二氧化碳、氮气等医用气体）。3 .查3名后勤岗位操作人员对操作规程的知晓情况。二、现场检查（一）医技科室查医技科室3个检查室保护伤病员隐私的措施。（-）医院食堂1 .检查2011年度膳食部门对食品采购、仓储、加工、留