医院病理科工作制度汇编.docx

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1、病理科消毒核查制度I目的确保病理工作的顺利完成；保护病理工作人员免受污染和伤害；防止环境污染。II范围适用于病理科。III制度一、相对清洁区和清洁区应有良好的通风系统，保证室内空气的流通。相对清洁区应每天进行紫外线消毒，清洁区每周至少一次紫外线消毒。二、污染区应具备以下设施：紫外线消毒设备；高效通风设备；高效能通风取材柜（用于巨检和取材，保证抽风效果，便于清洗、消毒，安装足够的照明和紫外线消毒设备）；封闭式高效能通风柜（用来存放已取材的标本）。三、工作人员进入实验室时，应提前打开实验室内的通风设备，在室内空气被充分抽换后才进入室内工作。四、每天在结束工作以后，当值病理技术员应用紫外线灯照射室内

2、消毒30-60分钟。取材的工作台也应用紫外线灯消毒。五、值班技术员应每天对消毒情况进行核查，并签名确认。IV参考依据1 .临床病理中心建设与管理指南（试行）（卫办医政发（2009）31号）2 .消毒管理办法（2017年修订）3 .关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知（国卫医发（2018）8号）4 .医疗机构消毒技术规范（WS/T367-2012）病理科技术人员资质与人才培养制度I目的为保证病理科技术质量并规范病理技术人员培养，特制定此制度。II范围适用于病理科。III制度一、病理科技术人员资质规定（一）病理技术人员应当具有相应的专业学历，接受过继续教育与技能培训。（二）制作细胞学涂片、冰冻切

3、片、石蜡切片、免疫组化的技术人员具备病理专业资质，质量与完成时限符合要求。二、病理科技师规范化培训制度（-）参加培训的人员要有检验或病理专业学历，已经（或一年后）获得病理初级技师资格。（二）培训时间为1年。（三）培训目标：掌握病理科工作流程；熟练掌握病理科信息管理系统；熟练做好标本签收工作；熟练配合并记录各种病理标本的巨检和取材工作；熟练掌握常规制片各项技能（脱水、包埋、切片、染色等）；熟练掌握细胞学制片技能；熟练掌握快速冰冻制片技能；能够作为主班技师进行常规病理、细胞学病理和快速冰冻制片工作；了解各组织器官的正常形态，了解常见病、多发病的纤维镜下病理形态。（四）培训方法：1-3个月，熟悉病理

4、科工作流程；熟悉标本签收工作；学习病理科信息管理系统；配合并记录各种病理标本的巨检和取材工作；进行常规制片（脱水、包埋、切片、染色等）各项技能训练；进行细胞学制片技能训练；与医师在多头镜下共同阅片。4-12个月，继续熟悉病理科工作流程；继续学习病理科信息管理系统；继续配合并记录各种病理标本的巨检和取材工作；在上级技师指导下，进行常规制片（脱水、包埋、切片、染色等）各项技能操作；在上级技师指导下，进行细胞学制片技能操作；与医师在多头镜下共同阅片。（五）考核方法：每阶段培训结束后，由科内3名以上专家进行考试，理论和操作单独进行，90分以上为合格。考试结果记录存档。考试成绩不合格者给1次补考机会，并

5、相应延长培训时间。各阶段培训全部结束后，进行一次病理专业综合考试（包括理论、技能），每项满分100分，90分以上为合格。不合格者相应延长培训时间。三、病理技术专业定期考核制度（一）病理科新进人员按照病理技师规范化培训进行培训,考核合格后，取得相应操作权限。（二）各级各类病理技师要积极参加国家级、省级或院内举办的相关的继续教育会议、讲座或培训。（三）病理科技术室在科室主任的领导下，在技能组长的管理下，每月进行一次病理技术知识学习，并进行相应考核。（四）每年对技师进行一次科室内工作质量总结考核。对于考核不合格人员进行再次培训和再次考核。再考核不合格者暂停相应授权直至考核合格。四、病理技师资格及分级

6、授权制度（一）病理技师要有检验或病理专业学历，获得初级及以上病理技师资格。（二）工作一年后，规范化培训考核合格，并获得病理技师初级资格，可具备常规病理制片、细胞学病理制片、冰冻制片资格。（三）具备资格人员，经本人申请，科主任同意，可获常规病理制片、术中快速病理制片等常规病理技术操作授权。（四）工作人员工作3年以上，取得病理技师中级资格，经过免疫组化，组织特殊染色、分子检测等技术培训并通过考核，可具备免疫组化，特殊染色、分子检测等资格。（五）工作人员工作5年以上，取得病理技师中级资格，经过尸体检验技术培训并通过考核，可具备尸体检验资格。（六）具备资格人员，经本人申请，科主任，可获得免疫组化，特殊

7、染色、分子检测及尸体检验等技术操作授权。（七）每年对技师进行工作质量总结考核，考核不合格者要暂停相应授权，并参加培训和再考核，在考核合格后恢复授权。（八）未经授权人员不得独立或越级从事各项病理技术。（九）每5年对技师进行考核和再授权。IV参考依据1.临床病理中心建设与管理指南（试行）（卫办医政发（2009）31号）2.医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）病理科废气污染管理制度I目的为保证病理科有害气体浓度在规定许可的范围，特制定此制度。II范围适用于病理科。III制度一、实验室废气主要是实验一些化学试剂所产生的具有刺激气味和有害的气体如甲醛、二甲苯等，这些废气集中在实验室，对

8、人危害较大，应通过通风柜排走，避免散发到实验室。二、废气排到室外后，由于浓度很低，对空气污染不是很大,但应在高处排放，低层实验室不得直接排出窗外。三、定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度进行检测，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少进行一次院外年度检测。IV参考依据1 .临床病理中心建设与管理指南（试行）（卫办医政发（2009）31号）2 .关于进一步规范医疗废物管理工作的通知（国卫办医发(2017)32号)病理科废弃有害液体管理制度I目的为保证病理科有害气体浓度在规定许可的范围，特制定此制度。II范围适用于病理科。III制度一、废弃有害液体应用专用的密闭容器收集，并贴上标签加以识

9、别，由医院统一运走处理。容器要防渗漏。二、一些废液如乙醇，经稀释后符合排放要求的可排入下水道。三、废弃有害液体的回收应按照病理科废弃有害液体统一回收流程严格执行。IV参考依据1 .临床病理中心建设与管理指南（试行）（卫办医政发(2009)31号)2 .关于进一步规范医疗废物管理工作的通知（国卫办医发（2017）32号）病理科易燃品、剧毒化学品管理制度I目的根据易燃及剧毒化学品相关法规、条例等要求，为保证病理实验室的安全，特制定此制度。II范围适用于病理科。III制度一、原则严格执行中华人民共和国消防法中华人民共和国职业病防治法危险化学品安全管理条例使用有毒物品作业场所劳动保护条例等规定，做好危

10、险化学品和生物安全管理。对工作人员进行上岗前的安全教育，并定期进行危险化学品、生物安全防护知识培训。按照生物防护级别配备必要的安全设备和个人防护用品，保证工作人员能够正确使用。二、易燃及剧毒化学品品种及保存（-）主要试剂：甲醛、二甲苯、乙醇、乙酸、DAB、石蜡等；（二）减少可燃物品在实验室的存储量，防止发生火灾的危险；（三）以上试剂应存放在通风良好，远离火源的地方；（四）易燃物品不得与强氧化剂一同保存；（五）易燃物品不得放入冰箱保存；（六）应急：一旦发生可燃、易燃物品的瓶子打碎事件，立即用清水稀释液体，开窗通风，并通知保卫部门协助做好消防工作。三、易燃及剧毒化学品使用程序（）申购1 .由使用者

11、提出采购申请，报科主任审批，要明确易燃及毒物品名称、数量、用途。2 .使者根据科主任的审批，按国家规定进行采购。（二）验收物品购入后，须由科主任验收。查看数量、包装情况、是否损漏、手续是否齐全等情况。（三）入库保管经科主任验收后的易燃及剧毒物品放入其专门库房。库房钥匙由主管技师和科主任共同保管。主管技师同时建立剧毒及易燃物品台账。保管室要防止盗窃、火灾、洪水等，消除一切安全隐患。（四）领取主管技师和科主任一起开库发放。使用者和科主任两人一起领取。领取完毕，由主管技师进行登记。（五）使用使用者领取剧毒物品及易燃物品后，进行登记。使用时必须至少两人在场，使用情况也必须及时登记。未用完的剧毒物品须及

12、时交行主管技师保管。（六）检查主管技师每月对剧毒及易燃物品进行检查，检查情况要及时记录。发现物品丢失，必须立即向科主任和当地公安机关报告。（七）容器使用过的甲醛、二甲苯、乙酸、DAB等容器不能随便丢弃，应统一存放，由专业人员统一回收处理。IV参考依据1 .临床病理中心建设与管理指南（试行）（卫办医政发（2009）31号）2 .中华人民共和国消防法3 .中华人民共和国职业病防治法4 .危险化学品安全管理条例（国务院令第645号）5 .使用有毒物品作业场所劳动保护条例（国务院令第352号）病理科员工健康管理制度I目的为保证病理科员工健康，特制定此制度。II范围适用于病理科。III制度一、职工门诊负

13、责实验室人员健康监护管理工作。二、新毕业的学生或新调入人员上岗前要进行健康体检，合格者方能上岗，并留取本底血清，以备发生职业暴露后进行评估。三、职工门诊负责安排实验室人员每年进行一次全面体格检查。四、职工门诊负责实验室人员的预防保健工作，根据岗前体检和每年进行的全员体检结果，安排相关人员进行各种有关传染病的预防接种工作。五、职工门诊负责实验室人员遭受感染后的登记、备案、监测、给药（每月统计一次，并报医务部）。六、医务科和感染防控科负责追踪职工遭受感染的原因并制定相应措施，防止类似事件的发生。IV参考依据临床病理中心建设与管理指南（试行）（卫办医政发（2009）31号）上级医师会诊制度I目的为提

14、高医院病理检查水平，规范病理会诊工作，特制定此制度。II范围适用于病理科。III制度一、对于疑难病例、罕见病例，下级医师应交上级医师复阅并签名。二、上级医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述，核对切片数，必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述,指导或亲自补取组织块。三、上级医师应了解患者既往病理学检查情况，及时调（借）阅相关切片等病理学检查资料，以资对比。四、上级医师对各种病理组织学变化作准确的描述，作为诊断依据，但要密切结合临床。如与临床诊断存在重大出入时，需检查取材、制片过程中有无错误；或再深切蜡块、重取组织；或与临床医师商榷。五、上级病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检

15、、相关技术检查结果、有关临床资料等，作出病理诊断或提出病理诊断意见（意向），清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名。在签发前，应仔细核对，以防错漏。六、病变不典型时，应重新进行多部位取材，必要时选择相应的特殊染色和（或）免疫组织化学染色辅助诊断。IV参考依据1 .临床病理中心建设与管理指南（试行）（卫办医政发（2009）31号）2 .关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知（国卫医发（2018）8号）科内疑难病例会诊制度I目的为提高医院病理检查水平，规范病理会诊工作，特制定此制度。II范围适用于病理科。III制度一、科室每周应对疑难病例进行疑难病例会诊。二、会诊由两名副高以上病理专业技术人员参加。三、科室医师积极参加疑难病例会诊。初诊医师必须参加疑难病例会诊。四、疑难病例会诊有相应的登记并有参加人员签字。五、科内难以诊断的病例，先做出科内诊断意见，再建议患者进行省内专家组会诊或省外专家会诊。六、本着对患者高度负责的态度，外院会诊意见需妥善保存,科内要组织讨论