保健对象医疗管理信息系统建设方案.docx

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1、保健对象医疗管理信息系统建设方案一、建设目标3二、建设内容3三、技术和服务要求52.1.1.保健对象医疗管理信息系统52.1.2.移动保健服务平台172.1.3.医保系统改造222.1.4.医院内部保健数据接口改造222.1.5.保健对象应用系统及数据资源中心建设232.1.6.网络专线232.1.7.系统集成与培训24一、建设目标紧密围绕保健对象信息化管理的重点工作和发展方向，通过信息化手段，对保健对象实施全程的健康管理，通过对原有的保健对象医疗管理信息系统进行升级并接入联网系统，提高保健任务的工作效率、提高保健对象的满意度，有利于保健对象方便就医；解决原本系统存在的软硬件问题，让保健对象享

2、受便捷的、全方位的疾病诊治、医疗咨询、医疗保健等健康服务。充分借鉴同类系统的开发经验，合理进行系统设计，优化系统结构，保证在建设周期内完成对保健对象医疗管理信息系统的三层改造，将保健对象医疗管理信息系统建设成一个信息实时传输、数据安全可靠、管理功能强大的基于三层架构技术的现代化信息系统。二、建设内容保健对象医疗管理信息系统项目主要建设内容如下：1、保健对象医疗管理信息系统保健对象医疗管理信息系统的改造范围包括：技术架构升级、档案管理子系统、社保卡制发卡管理子系统、事前管理子系统、医疗待遇管理子系统、医疗费用稽核管理子系统、就医结算管理子系统、目录管理子系统、报表统计管理子系统、银行托收融合子系

3、统、系统管理子系统、体检数据管理子系统、转外就医管理子系统共13个内容。并将原有省本级保健用户持有的保健卡替换为符合区域内医疗机构可互相通用实时结算的带社保卡芯片的保健卡。2、移动保健服务平台基于闽政通APP建设移动保健服务平台，利用闽政通app身份认证和安全，为保健对象提供身份核验管理、后台应用管理、平台功能应用，这些服务对接在闽政通APP上，保健对象使用起来非常方便，只需要打开闽政通app展码即可完成一系列的就医流程。3、医保系统接口改造为实现保健对象省内异地就医实时刷卡结算，省保健对象医疗管理信息系统需依托医保系统及省内异地就医医保系统等完成省内异地数据交互。保健对象在医院就医后，产生的

4、就医信息、住院信息、购药信息、费用信息等，通过与医保系统或省内异地就医医保系统等对接的接口，实时同步、转发至保健系统储存、管理。4、医院系统保健数据接口改造全省保健定点医院为50家，对接改造保健定点医院的HIS等医院相关信息系统，实现保健目录的实时同步更新、保健对象的就诊数据（含体检数据）等上传以及针对异地就医实时结算的各地区间的数据交互。5、保健对象应用系统及数据资源中心建设（1）数据库建设：建设省保健系统数据库，包括基础信息库、业务生产库、决策支持库和信息交换库建设，为保健对象医疗管理信息系统项目提供数据源，确保数据的全面性和准确性。（2）数据库管理及服务功能建设：对数据进行质量、权限、更

5、新、标准管理，提供服务管理、数据开放、服务配置、元数据管理。（3）历史数据迁移：省保健对象医疗管理信息系统后，历史全量数据需要从旧的数据库无缝迁移至新的数据库。原来存储在旧保健系统上的待迁移的数据有档案信息、就诊信息、待遇数据、报销数据等数据。（4）旧系统迁移：将原有部署在医保机房内的旧应用系统迁移到政务云中，并保证新旧系统的无缝升级切换。7、网络专线租赁2条带宽IOOMB以上（包含100MB）专线，用于连接省医保数据中心机房与政务外网云计算平台。三、技术和服务要求2.1.1.保健对象医疗管理信息系统2.1.1.1.技术架构升级通过引入面向服务的技术和三层架构，对原有的保健对象医疗管理信息系统

6、进行三层并接入医保省内异地就医系统，实现跨地区（省）实时刷卡结算。将保健对象医疗管理信息系统建设成一个信息实时传输、数据安全可靠、管理功能强大的基于三层架构技术的现代化信息系统。2.1.1.2.档案管理子系统提供对保健对象和保健对象的档案管理功能。保健档案管理系统主要实现单位信息的登记、变更、查询以及个人信息的登记、变更、查询等功能。1、档案管理(1)档案查询档案查询包括：单位/个人档案查询、注销单位/个人查询、单位/个人变更历史查询等功能。(2)档案登记档案登记包括单位档案登记、个人档案登记，并实现与医保系统个人档案信息的对接等功能。(3)档案变更档案变更模块可处理单位/个人信息的变动，并由

7、系统自动产生相应个人/单位信息的变更。系统提供变更功能，主要是档案数据存在错误的情况下，需要即时调整修改信息而立刻表现在档案中。支持审核、审批功能等。2、重点人员管理重点人员管理主要包括：针对保健对象做特殊身份标识，重点人员身份登记、重点人员身份修改、重点人员登记查询等功能。3、缴费管理保健缴费管理主要包括：单位建账及查询、保健对象建账及查询、应收账目冲销、缴费通知单生成、冲销通知书生成、建账信息核销和封账等功能。4、全民健康信息平台对接与全民健康信息平台对接，抓取保健对象体检数据等功能。2. 11.3,社保卡制发卡管理子系统保健对象医疗管信息系统需要与省本级社保卡管理系统进行对接，保健对象在

8、社保卡管理系统上进行制卡申请后拥有一张带社保卡芯片的保健卡。2.1. 14.事前管理子系统事前提醒系统是一套独立的系统，和医院H1S对接交互，可以帮助医生了解保健对象的过往就医情况及开药情况等，提供更好的医疗服务行为。在医师等刷保健对象的保健医保卡或扫码获取保健对象基本信息时，系统能够提示包括其是否患有慢病，以及截至目前的剩余药品量，防止医生错开药、过量开药。1、推送服务保健对象在刷卡就医时，医生可以通过获取保健对象基本信息（包括过往病史、剩余药品量等），避免不知情情况下过量、乱开药。2、事前提醒事情提醒主要包括：门诊诊断信息、处方诊疗信息、门诊处方实时提醒接口、门诊检验检查结果上传、入院登记

9、检查、医嘱实时提醒接口、护士医嘱执行情况上传、检验检查结果上传等。3、违规统计违规统计主要包括：违规结果统计、违规结果分析等。2.1.1.5,医疗待遇管理子系统医疗待遇管理子系统包括医疗待遇基础信息管理、医疗待遇审批、医疗费用审核以及医疗个人费用报销模块。主要用于计算保健对象待遇享受情况，根据不同情况下的待遇规则，判断当前保健对象所能享有的待遇。1、医疗待遇基础信息管理对保健对象的医疗待遇的各项基础信息的查询、管理等。2、医疗待遇审批对保健对象申请的医疗待遇申请，提供的业务经办审批流程功能等。3、医疗费用审核保健对象产生的医疗费用，进行费用的审核流程功能等。4、医疗个人费用报销保健对象由于某种

10、原因在医院无法及时结算或申请大病补助时，可由保健对象凭有效单据到省保健办（或省保健服务中心）报销。报销管理模块功能包括：报销核定、报销核定冲销、报销核定查询、报销复核、报销清算等功能。2.11.6.医疗费用稽核管理子系统稽核管理对保健专项经费使用进行管理，做到专款专用，做好经费的收支的会计核算。1、知识库与规则库管理规则是稽核管理的基础，梳理并结构化一切与监管、基金结算有所关联的知识体系，并将其结构化为一条条规则，实现全省统一规则、统一知识库的整合、标准化以及结构化，进行统一管理，是搭建稽核管理平台的基础。在此基础之上，知识库与规则库打通与基本医疗保险监管平台的信息联通，实现与基本医疗保险监管

11、平台的联动，不断调整、学习新的医保规则，建立完善的保健稽核知识库与规则库管理机制。2、医疗费用稽核实时在线对医疗行为进行数据的监测。通过引入引擎驱动概念，对监控规则进行全面管理，监控规则、分析规则、数据筛查、统计均由已封装的规则（引入医学知识库和各地市稽核经验积累的近300条医保和医学监控规则）引擎后台自动执行，基本无需用户干预。通过规则引擎自动化对数据进行筛查，还原医疗服务场景，甄别疑点问题。结合多样化的数据展现形式，可实时在线对医疗行为进行数据的监测。对于监测平台筛查或人工审核过程中发现的疑点问题通过该平台进行稽核，对医疗机构进行费用的审核扣款，对违规医师、保健对象进行相应处罚。灵活可定制

12、的稽核管理流程，帮助保健管理部门对稽核处理的全过程进行跟踪和记录。医疗费用稽核主要包括：个人费用稽核管理、个人次数稽核管理、个人药品稽核、医院药品稽核、医院次均费用稽核等。2.117.就医结算管理子系统主要进行定点医院同保健管理部门之间的医疗费用之间的结算。此处医疗费用指保健对象在本地、省内异地就医所发生的医疗费用，结算指保健管理部门与联网定点医疗构机间的医疗费用结算。该系统包括了结算数据的生成、结算管理、结算单数据的生成及结算单和相关财务报表的打印等功能。主要功能有生成门诊结算数据和住院结算数据，统计门诊诊疗次数,平均每人门诊费用，统计出正确的季度平均每人、每次住院费用，生成医院支付金额和保

13、健支付金额；系统还提供了医疗监督以保证保健基金的正常运作，使结算数据来源的正确性得到有效保障，对医院及个人基金使用情况进行统计，找出极大浪费者。1、本地结算本地结算主要包括：结算数据生成、生成数据日志查询、结算管理日志查询、结算管理。2、异地结算（1）费用清算费用清算主要包括：门诊费用清算、住院费用清算、普通门诊费用查询、特殊门诊费用查询、住院数据查询。（2）费用结算费用结算主要包括：网点定额管理、支付比例管理、普通门诊结算、特殊门诊结算、住院结算、普通门诊结算查询、特殊门诊结算查询、住院结算查询。（3）年终结算年终结算主要包括：普通门诊年终结算、特殊门诊年终结算、住院年终结算，在结算前经由工

14、作人员点击并开始结算数据。（4）医药机构财务对账管理通过搭建保健中心平台与医药机构系统之间交易数据对接，为医药机构提供差错账管理、医药机构电子对账管理、医药机构财务报表管理等服务，实现了三方的对账体系，医药机构与平台进行对账，医药机构与第三方进行对账，通过三方的自动化对账方案，实现了账目的一致性，也能够快速定位出差错账问题，实现了账目的安全性。2.1.18.目录管理子系统1、医保三目录等同步保健系统通过接口对接医保系统，设置定时器，定时从医保系统采集最新医保三目录等信息数据，并同步、更新至保健系统上。2、保健三目录等维护保健办工作人员可在保健系统上的保健目录维护模块，对针对保健对象人群的三目录

15、等信息进行管理和维护。1.1.1.1. 11.9.报表统计管理子系统报表统计管理子系统提供各类数据的统计报表，主要包括业务报表，参保情况、基金收入等报表，报表可按日、月、季、年等形式统计。提供保健办各类档案信息、基金信息、就诊信息的统计分析功能。1、业务报表将保健对象就诊情况根据就诊类型等按年月日进行统计。2、参保情况统计报表将保健对象的档案基础信息根据类别按年月日进行统计。参保情况统计报表主要包括：保健对象参保情况表、保健对象登记情况表等。3、基金信息统计报表将保健对象使用基金情况根据类别按年月日进行统计。基金信息统计报表主要包括：异地就医支付统计表、异地就医应收应付统计表、保健对象干部结算统计表、定点医疗机构医疗费用结算统计表等。2.1.1.10. 银行托收融合子系统目前针对委托保健办代管的保健对象产生的医疗费是通过保健办开户银行托收。将线下进行的方式转到线上办理，从而提高保健办工作效率，同时可以对未及时汇缴费的参保单位进行提醒。1、线上托收流程将原来针对保健对象的线下银行托收流程转到线上办理，提高保健办工作效率。2、托收单管理保健系统对托收单位工作人员、银行工作人员分配系统角色，开放托收单管理相关的功能权限、查询权限。保健系统将通过医保接口接收到的数据在系统进行汇总呈现，并生成托收单。保