二级医疗机构医院感染管理质量控制标准.docx

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1、二级医疗机构医院感染管理质量控制标准评价说明1 .评价标准共分两个部分，总分为IOOo分，由医院感染管理科（IoO分）和重点（临床）科室（共900分）组成。2 .本标准检查方法包括查阅资料、现场查看、提问等。查阅资料以核查相关原始文件、记录等二级医疗机构医院感染管理质量控制标准检查单位：检查时间：检查人员：被检查单位签字：实得分:检查项目检查内容检查方法扣分标准扣分及依据得分二、组织管理（40分）11（IO分）建立健全三级医院感染管理组织，设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门（职责明确）：医院感染委员会主任委员由主管（分管）院领导担任，配备的专职人员能满足开展工作的需要（按照国家相关

2、最新文件要求执行）；院感科负责人为中级及以上职称。相关人员应当经过医院感染管理知识培训并考核合格。查阅资料一项不符合要求扣5分。1.2（10分）有医院感染管理委员会和医院感染管理科的年度工作计划与总结，按照医院感染管理办法要求定期召开工作会议，有会议记录、纪要，能体现质量持续改进。查阅资料一项不符合要求扣5分。1.3（10分）结合医院实际情况制定医院感染管理的相关规章制度、措施、工作流程等，并及时完善和更新，体现持续改进。查阅资料一项不符合要求扣5分。1.4（10分）医院感染管理委员会应参与本院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程的审查并提出意见，有记录备查。查阅资料。未参与

3、不得分。检查项目检查内容检查方法扣分标准扣分及依据得分二、医院感染监测（50分）2.1（10分）有医院感染信息监测系统，根据医院感染监测规范开展医院感染相关监测，监测方法及数据正确，定期总结并向临床反馈，体现横向比较，向上级质控中心反馈上报。查阅资料无医院感染信息监测系统扣5分：一项监测不规范扣2分，扣完为止。2.2（10分）制定医院感染暴发报告及处置制度、控制措施；能及时发现医院感染暴发及聚集事件，有医院感染暴发应急预案、报告流程并开展演练；开展医院感染聚集事件流行病学调查，有调查资料、整改措施、评估及反馈，调查规范、资料完整。查看医院近3年内有无医院感染聚集或暴发事件，查阅调查报告与处置总

4、结；若无聚集或暴发事件，则以医院感染暴发案例考核管理部门的调查与处置能力未能及时发现、处置聚集或暴发事件，不得分；其余一项不符合要求扣2分；人回答不正确扣4分，回答不完整扣2分。2.3（10分）正确开展细菌耐药性监测及多重耐药菌监测，并定期总结分析及反馈。查阅资料一项未监测，扣5分；一项不符合要求，扣2分，扣完为止。2.4（10分）制定多重耐药菌医院感染预防控制措施，建立多重耐药菌多学科、多部门协作机制；多重耐药菌数据准确：现场抽查2名多重耐药菌患者医院感染预防控制措施的落实情况，其中包括如何发现、报告、接触隔离措施、检查督导等。查阅资料现场查看未建立多学科、多部门协作机制，扣5分，多重耐药菌

5、报告有遗漏扣5分；多重耐药菌患者医院感染预防控制措施一项未落实扣2分，扣完为止。检查项目检查内容检查方法扣分标准扣分及依据得分2.5（5分）开展院科两级手卫生依从性调查，并在医疗安全质量管理中体现；有手卫生依从性检查方案及流程；开展临床医务人员手卫生依从性调查，依从性逐步提高。查阅资料一项不符合要求扣2分2.6（5分）医院感染管理专职人员有对临床（医技）科室定期督导检查，有记录、反馈等，能体现持续改进。查阅资料未定期督导检查不得分三、培训工作（10分）（10分）抽查近一年开展医院感染管理知识全员培训情况，查阅培训计划、培训内容、培训大纲、培训效果及培训总结。院感科定期组织科内培训并记录。查阅资

6、料一项不符合要求扣2分，扣完为止4.1（10分）科室应设置医院感染管理小组，职责明确；制定医院感染管理相关制度（如医院感染知识培训制度、手术器械使用及管理制度、外来器械及植入物管理制度、手术室人员管理制度、手卫生制度、职业暴露防护制度、隔离制度和环境清洁消毒制度等）及工作流程并组织实施；科室医院感染管理工作体现持续改进。查阅资料现场查看无医院感染管理小组/无科室医院感染相关制度/工作未体现持续改进扣2分/项，其余一项不合要求扣1分.4.2（10分）建筑布局及流程符合医院感染预防控制要求；洁净手术室应设置限制区、半限制区和非限制区；隔离手术间（或负压手术间）应设缓冲间；各区域洁污无交叉。现场查看

7、一项不符合要求扣2分，扣完为止4.3（5分）根据科室特点制定工作人员医院感染培训计划；应参加全院培训并定期开展科内院感培训，有记录备查。查阅资料提问未制定计划扣2分；计划不完整扣1分：未参与全院培训扣2分；未开展科内培训扣2分；培训记录不完整扣1分；提问医生、护士各1名院感相关知识，1人回答不正确扣2分，回答不完整扣1分，扣完为止。检查项目检查内容检查方法扣分标准扣分及依据得分四、麻醉科及手术室（80分）4.4（10分）科室应配备充足的个人防护用品；手术中严格执行标准预防和无菌操作；根据工作岗位的不同正确做好个人防护；工作人员应掌握血源性职业暴露处理流程；特殊感染手术在隔离手术间进行并按要求做

8、好终末消毒工作，有记录备查。现场查看提问防护用品配备不全扣2分；手术中未执行无菌操作，一人扣2分；未做到正确的个人防护，一人扣1分；提问工作人员血源性职业暴露处理流程及个人防护相关知识，1人回答不正确扣2分，回答不完整扣1分；特殊感染手术未在隔离手术间进行扣2分，无终末消毒记录扣2分；扣完为止。4.5（10分）外科手消毒设施（洗手池、洗手液、手消毒用品、干手设施）符合规范要求；水龙头数量应不少于手术间数量；应有醒目正确的手卫生图示；工作人员应掌握医务人员手卫生规范。现场查看外科手消毒设施一项不符合要求扣1分；水龙头数量不足扣1分；手卫生图示不正确扣1分；抽查两名手术人员外科洗手，洗手不规范每人

9、扣1分；扣完为止。4.6（15分）灭菌物品应存放于手术室限制区，与其他物品分开放置，遵循先进先用的原则；无菌物品存放间温度应低于24,相对湿度低于70%：手术室接收无菌物品时应确认其有效性和包装完好性；无菌物品包信息应完整（如一次性使用无菌物品应有生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效期等，灭菌物品应可追溯）；无菌物品放置应固定位置，设置标识；在有效期内。快速灭菌器不应常规使用；喉镜的清洁消毒处理，应参照产品说明书。现场查看灭菌物品管理一项不符合要求扣2分。腔镜处理方式、灭菌器使用管理一项不符合要求扣4分；扣完为止。4.7（10分）应每周清洁回风口过滤网：定期对空气净化效果、医护人员手卫生效果以及

10、环境物体表面消毒效果进行监测，监测应符合相关规范要求；监测不合格有原因分析及整改；非洁净手术间空查阅资料未做到每周清洁回风口过滤网扣2分；一项监测未开展扣2分；监测不规范扣1分：监测不合格无原因分析及整改扣2检查项目检查内容检查方法扣分标准扣分及依据得分气消毒器应遵循说明书进行维护；灭菌器的各项监测应符合相关规范要求。分；空气消毒器未遵循说明书进行维护扣2分；灭菌器监测不符合规范要求，一项扣1分；扣完为止。4.8（10分）医疗废物处置符合规范；药物性废物，如废弃的精神类药物，应由药剂科单独回收并交接登记；应有病理性废物包括胎盘、肢体等的去向登记。查阅资料现场查看医疗废物分类及处置不规范扣1分；

11、登记不完整或不符合逻辑，一项扣1分；无药物性废物回收登记扣1;无病理性废物的去向登记一项扣1分。5.1（10分）科室应设置医院感染管理小组，职责明确；制定医院感染管理制度（如医院感染知识培训制度、外来器械与植入物管理制度、器械清洗消毒灭菌制度、清洗消毒及灭菌效果监测制度、职业暴露防护制度等、召回制度）并组织实施：科室医院感染管理工作体现持续改进。查阅资料现场查看无医院感染管理小组扣2分，小组人员职责不明确扣1分，未制定科室医院感染相关制度一项扣1分，科室医院感染管理工作未体现持续改进扣2分。5.2（10分）根据医院消毒供应的规模、任务、工作量及工作岗位，合理配置人员；并根据科室特点制定院感培训

12、计划；应参加全院培训并定期开展科内院感培训，有记录备查：工作人员应正确掌握各类诊疗器械清洗、消毒、灭菌的知识与技能。查阅资料现场查看或提问未制定计划扣2分；计划不完整扣1分；未参与全院培训扣2分；未开展科内培训扣2分；培训记录不完整扣1分；现场查看或提问2名工作人员器械清洗消毒灭菌相关流程，1人操作不规范或回答不正确扣2分，扣完为止。5.3（10分）新建、改建的消毒供应中心不应建在地下室或半地下室；消毒供应中心工作区域划分应遵循物品由污到洁，不交叉、不逆流，空气流向由洁到污的基本原则；去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障；去污区与检查包装及灭菌区现场查看新建、改建的消毒供应

13、中心建在地下室或半地下室扣4分：工作流程存在交叉、逆流扣4分；其余一项不符合扣2分；扣完为止。检查项目检查内容检查方法扣分标准扣分及依据得分五、消毒供应中心（80分）之间应设物品传递窗；并分别设人员出入缓冲间（带）；检查包装及灭菌区专用洁具间应采用封闭式设计。5.4（10分）采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品统一回收、清洗、消毒、灭菌和供应；在特定的灭菌程序时，是否使用相应的指示物进行监测；灭菌外来器械、植入物、硬质容器、超大超重包，应遵循厂家提供的灭菌参数；首次灭菌时对灭菌参数和有效性进行测试记录：灭菌包是否进行湿包检查。现场查看查阅资料未采取集中管理方

14、式，扣5分；其余一项不符合要求扣1分；扣完为止。5.5（10分）清洗消毒设备及设施齐全、功能完善（应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及清洗用品等），清洗设备应定期进行监测：器械检查、包装设备齐全（应配有器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机、清洁物品装载设备及带光源放大镜、压力气枪）；各类灭菌设备应符合国家相关标准，压力蒸汽灭菌器至少每年进行温度与压力的监测，并有报告。现场查看一项不符合要求扣2分；扣完为止。5.6（5分）科室应配备充足的个人防护用品；工作人员在操作中应遵循标准预防原则，根据工作岗位的不同正确做好个人防护；

15、工作人员应掌握血源性职业暴露处理流程。现场查看提问防护用品配备不全扣2分；未做到正确的个人防护，一人扣1分；提问工作人员血源性职业暴露处理流程及个人防护相关知识，1人回答不正确扣2分，回答不完整扣1分。5.7（10分）定期开展环境卫生学监测并符合相关规范要求：开展清洗、消毒、灭菌质量监测并符合相关规范要求，质量监测记录符合要求：监测不合格有原因分析及整改。查阅资料一项监测未开展扣3分；监测不规范扣2分；监测不合格无原因分析及整改扣2分；扣完为止。检查项目检查内容检查方法扣分标准扣分及依据得分5.8（5分）查看科质控是否每月至少随机抽查35个待灭菌包内全部物品的清洗质量的记录；现场抽查大、中、小手术器械包各1件（大包可优先抽查骨科包、产科包），观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格：查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是