2023血管炎肝脏受累的临床病理特点及治疗.docx

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1、2023血管炎肝脏受累的临床病理特点及治疗摘要血管炎分类复杂，不同血管炎累及血管大小、类型和部位不同。临床表现多样、异质性强，临床诊断难度大。肝脏非血管炎主要受累器官，血管炎相关肝损伤易误诊或漏诊。血管炎累及肝脏主要表现为肝脏生物化学指标异常（以梗阻酶升高为主）、门静脉高压及肝脏占位性病变。血管炎治疗原则：系统免疫抑制治疗。现总结血管炎分类、累及肝脏主要表现以及治疗原则，以期提高对该病的认识。血管炎（VaSCU1itiS）是指以血管壁炎症、坏死为主要特征的自身免疫性疾病，可为原发性，也可以继发于其他基础疾病如感染，肿瘤等。临床及影像表现异质性强，与感染、肿瘤及血栓形成性疾病相似，诊断难度大。血

2、管炎可累及全身各器官，肝脏受累鲜有报道，临床上易忽视血管炎相关肝损伤，然而及时诊断及治疗可显著改善患者预后。现系统综述血管炎分类、血管炎肝脏受累的临床特点、病理基础及治疗原则，以期提高对该病的认识。一.血管炎概述根据受累血管大小，将非感染性血管炎分为4类：大血管炎、中等大小血管炎、小（微）血管炎及任意管径血管炎（表1）。表1常电IfI1管炎临床病理特征及治疗腹点蝴现用名别名大管炎中等大小管炎小管炎ANCA相关血管炎(NC-asBja1odvascu1itis.AV)累及任意管带血管的血管炎多发性火动脓炎(Takayasuartcriiis,TAK)巨细胞动脓炎t(xUarthritis.GC)

3、结节性多动脉炎(PoIyarteritiSnodosa,PAN)川崎树(KawaSakjdisease.KD)显微辕下多血管炎(IniCTartXJiCPuIya1gii1is,MPA)肉芽肿性多Ib管炎(gnuiukMiia1usswithIxi1yaiigiitis.GPA)啮除性肉芽州！多Ii1管炎(CoSinOPhi1iCgranu1omatosiswithIXiiyaiiKiitis.EGPA)门塞氏树(Bdwt,sdisease.BD)NASfi动脉炎(tempora1arteritis)NA皮肤黏膜淋巴结蛛合征(mucocutaneous1ymphnodesyndrome.MC1

4、S)NA韦格纳肉芽肿(Vt0ersgrajukxnatas)ChurR-Strauss标合征(CI1UrRStrauss*drome)变应性肉芽肿性血管炎(a11cicgranu1omatousangiitis)NA疾病基本特征病理特征要城及血管(系统)大管炎中等大小血管炎小管炎ANCA相关血管炎(NCNxitiViscu1i1is.AAV)累及任意管任血管的血管炎在”育年女性北欧老年女性.与风湿性多肌痛相关与ANCA无关，中老年男性亚洲中老年男性.P-ANCA多阳性中青年见件.cANCA名阳性中肯年男性.30%4(mIrANCA多CEiK血唔酸性粒细励增多男女发病相近,青年男性常病情史重肉骨

5、性炎升生动脉.颈动味,松动脉.铁骨下动脉、搜1ft!1t.蟀动脉,肾动脉及林动脓等.脚E动脉受累少见肉芽肿性炎主动脉及主要近端分支,如弱动脉.锁骨下动脉,胸主动脓,主动脓弓曲内分支坏死性非肉芽肿性炎神经系统.消化系统、肾脏.皮肤等坏死性非肉芽*!炎皮肤.站膜.fi.W,淋巴结，可累及f状动体坏死性非肉芽州t炎骨脱、林脏及周阳神经系统坏死件肉糖Wt炎耳鼻喉.EWitt和加脏坏死性肉弟肿件炎WII1外周神经系统及皮肤无其他立管炎其里改变皮肤、黏膜.R*a,浅深分脉等疾病累及肝脏主要&现要点火管炎敏性硝酸弱升1为上、门卧脉高压等人剂量激索联合甲氨操吟碉1硝酸礴开岛为上伴或不伴.转氨酹也可升高等大剂处

6、激素联合托珠於克段杭体，也可票合甲财冲中等大小Jfc管炎依动林椭、布加库合征.“静秣高压及肝梗死等向覆白下降,黄执，肝大等该甘期选择单用激素或激素联合免攻抑;M剂(如环磷酰胺)，啤照吟或甲钊吟维持治疗阿H1匹林联合静脓注射肉肿球杀门小管炎碱性磁酸的凡岛为上，徽动脓榆等济导援解期激点联合免检抑劄剂(如环硝酰腹),对广琏治及复ANCA相关血管炎虢性硝酸盾开岛为主.肝悚死等瞰发苫,可选用利妥昔编克窿抗体.美泊利单克隆抗体对BGPA(NC-aaktedvan1i1is,性硝酸番升高为,门的脉高压、微具件定疗效.维持力RE要为小剂的收素联合免疫抑制剂，AAV)动脉痛,肝快死等如厕!臊吟.甲蝴吟等累及任意

7、管/血管的血管炎砥件磷酸的升高为主，布-加综合征、nw,动脓椅等激素联合免疫抑制剂(如成叱吸吟.环磷酰胺).若无效.可考虑TNFF抑制剂注：、A：无，ANCA：抗，1也用细胞胞或抗体.TXF：肿瘾坏死因子1.大血管炎是主要累及大动脉全层的肉芽肿性血管炎，以多发性大动脉炎(TakayasuarteritiszTAK)和巨细胞动脉炎(giantce11arthritis,GCA)最常见：TAK主要累及主动脉及其一级分支，以亚洲年轻女性多见；GCA,又称题动脉炎(tempora1arteritis)z主要累及主动脉及其分支，尤其是题动脉，北欧老年女性多见，与风湿性多肌痛密切相关。两者病理特征为血管壁

8、肉芽肿性炎症，损伤管壁弹力纤维和中膜肌层，导致节段性动脉瘤样扩张，或内膜增生、管壁纤维化导致管腔狭窄、闭塞，可伴血栓形成。大血管炎除有乏力、发热、食欲下降及体质量减轻等全身表现外，TAK可有关节痛、肌痛；外周脉搏减弱或消失、双臂血压不同、缺血性肢体疼痛、颈部和/或腹部可闻及血管杂音；腹痛、腹泻、消化道出血等消化系统表现；胸痛、心绞痛、呼吸困难、咯血等呼吸系统表现；以及头晕、眩晕、晕厥、头痛等神经系统表现。GCA可有颗侧头痛,颌跛行，一过性视力黑蒙、永久性视力丧失、复视等眼部表现；近端关节痛、肌痛、滑膜炎等骨骼肌肉表现；主动脉瘤、主动脉夹层(尤其胸主动脉)、大动脉狭窄等大动脉受累表现。2.中等大

9、小血管炎是主要累及中型和小型动脉的系统性坏死性非肉芽肿性血管炎，包括结节性多动脉炎(po1yarteritisnodosa,PAN)和川崎病(KawasakidiseaserKD):PAN与抗中性粒细胞胞质抗体(anti-neutrophi1cytop1asmicantibody,ANCA)无关，多见于中老年男性，病理特点为累及中、小动脉全层的节段性、纤维素样坏死性血管炎，混合性炎性细胞浸润，导致动脉狭窄、闭塞，动脉瘤样扩张，可伴血栓形成。除有乏力、发热、体质量减轻等全身症状外，还可见紫飕、网状青斑和溃疡等皮肤病变丁肾功能不全等(最常累及器官)；外周神经系统受累表现；恶心、呕吐、腹痛、黑便等消

10、化系统表现；冠状动脉受累表现；肌痛、肌无力等肌肉受累表现；肺脏受累少见。KD曾被称为皮肤黏膜淋巴结综合征，亚洲儿童多见，可累及冠状动脉。临床表现包括发热，双侧非渗出性结膜炎，嘴唇发红、草莓舌等口腔黏膜改变，多形性皮疹，手背及足背硬结性水肿、恢复期手足甲周膜状蜕皮等肢体改变，淋巴结肿大，心动过速、心包积液等心血管表现。3.小(微)血管炎主要累及脏器实质小血管。主要包括ANCA相关血管炎(ANCA-associatedvascu1itis,AAV):AAV是一组不伴明显免疫复合物沉积的坏死性小血管炎，以血清ANCA阳性为主要特点的系统性小血管炎。AVV包括3种临床病理类型：显微镜下多血管炎(mic

11、roscopicpo1yangiitis,MPA)、肉芽肿性多血管炎(granu1omatosiswithpo1yangiitis,GPA)和嗜酸性肉芽肿性多血管炎(eosinophi1icgranu1omatosiswithpo1yangiitisfEGPA)o其中GPA和MPA的发病机制、临床表现和治疗要点具有一定相似性，而与EGPA差异性较大。MPA主要累及毛细血管、微静脉或微动脉，最常表现为坏死性肾小球肾炎和/或肺动脉炎，通常不伴肉芽肿，中年男性多见，多数患者P-ANCA阳性。GPA,中青年男性多见，常表现为呼吸道肉芽肿性炎症，以及坏死性肾小球肾炎，多数c-ANCA阳性。EGPA,以嗜

12、酸性粒细胞浸润为主要特点的坏死性血管炎，ANCA（通常为P-ANCA）阳性，占30%40%,常伴哮喘，慢性鼻炎-鼻窦炎，外周血嗜酸细胞增高。AAV主要病理特点不同，EGPA嗜酸性粒细胞浸润常见；GPA和EGPA可见肉芽肿形成。临床表现方面：GPA患者耳鼻喉、上呼吸道和肺部受累突出，在病程中可出现肾脏病变；MPA最常累及肾脏，近半数患者可出现肺部及周围神经系统受累改变，耳鼻喉受累少见；EGPA以哮喘、嗜酸性粒细胞增多、发热及肺部浸润为特征，最常累及肺脏，其次为外周神经系统。4.累及任意管径血管的血管炎，临床表现取决于累及血管部位、程度及管径。主要包括白塞氏病（Behet,sdisease,BD）

13、:BD发病无明显性别差异，青年男性常病情更重，临床表现以复发性口腔溃疡，外阴溃疡，座疮样皮损、丘疹-囊疱-脓疱疹等皮损表现及葡萄膜炎、视网膜血管炎等眼部病变为主要特征。累及静脉多于动脉。二、血管炎累及肝脏损伤类型1.肝脏生物化学指标异常：各类血管炎均可累及肝脏，临床常无特异性表现，肝脏生物化学指标多以碱性磷酸酶（A1P）及Y-谷氨酰转移酶（GGT）升高为主要特点，部分患者可出现肝脏合成功能障碍及纤维化。GCA累及肝脏时，1/31/2患者可发生肝脏生物化学指标异常，以A1P升高为主，A1P升高可能与肝动脉受累，导致胆管上皮细胞损伤有关口o且肝脏胆汁淤积与疾病活动度相关2oGCA也累及汇管区动脉及

14、肝实质3-4,10%40%GCA患者转氨酶升高4。AAV累及肝脏时，常表现为肝脏生物化学指标异常，以A1P及GGT升高为主，多见于GPA5Wi11eke等报道在疾病活动期，GPA患者A1PxGGT及丙氨酸转氨酶水平较MPA和EGPA患者更高；而EGPA患者胆红素水平较GPA和MPA患者更高。与疾病活动期相比，GPA患者疾病恢复期丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、GGT及A1P水平均明显下降。其他血管炎，如TAKxBD,累及肝脏时也可表现为肝脏生物化学指标异常，以A1P升高为主。GPA患者肝脏生物化学指标异常与疾病活动度、严重程度、其他器官（肺脏、肾脏）受累及预后相关6也有文献报道即使AAV患者肝脏

15、生物化学指标正常，仍有约21%的患者出现显著肝纤维化（基于FIB-4）,肝纤维化发生可能与星状细胞活化及肌成纤维细胞增生有关7。有的血管炎可表现为肝脏合成功能异常。以KD为例，其肝脏受累发生率为22%91%3,8-9KD患者肝脏生物化学指标异常，以白蛋白下降最常见，约40%的KD患者丙氨酸转氨酶升高，10%的KD患者胆红素升高9-10o肝脏生物化学指标虽不能作为诊断依据，但与疾病炎症程度、冠状动脉受累及丙种球蛋白无应答相关3,8,10。低白蛋白血症是冠状动脉受累的独立预测因素11,且多见于病情严重KD患者10o2 .门静脉高压：部分血管炎可导致门静脉高压，多为非肝硬化性门静脉高压，其病理学基础为门静脉主干及其分支血栓形成，或门静脉小支闭塞，不全间隔纤维化和/或结节性再生性增生。少数患者可累及下腔静脉及肝静脉系统。EGPA累及门静脉系统时，可表现为门静脉狭窄、血栓形成12-13,从而导致门静脉高压。与其他AAV相比，EGPA血栓形成发生率更高，可能与嗜酸性粒细胞释放颗粒蛋白有关13。PAN累及肝静脉及门静脉时，引起血栓形成，导致布-加综合征或门静脉高压12,14。B