2023慢性足踝疼痛的治疗思路及治疗原则.docx

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1、2023慢性足踝疼痛的治疗思路及治疗原则慢性足踝疼痛的病因复杂，正确的诊断是治疗的关键。针对病因，综合全面的治疗措施可以缓解疼痛，可提高患者的活动能力及生活质量，改善心理健康。慢性足踝疼痛的治疗思路针对病因首先区分疼痛是躯体性还是心因性。对于存在心因性疼痛的患者，根据心理量表评估、症状、病史及心率变异性分析，初诊时可选择相应的调节情绪、睡眠的药物，稳定患者情绪，改善睡眠质量，降低疼痛相关情绪因素对疼痛的影响，易于患者症状的局限化，有助于躯体疾病问题的诊断和治疗。值得注意的是，慢性足踝痛患者由于疼痛病史较长，生活质量下降，常会伴随焦虑、抑郁情绪。医生应在心身医学大健康的理念下，先躯体后心理，在彻

2、查躯体原因后充分关注心理因素，防止漏诊躯体疾病。对于没有躯体致病因素，考虑为单纯心因性疼痛（躯体化症状）的患者，建议由精神心理科医生制定精神心理方面的康复和治疗方案，包括心理和行为矫正（支持性心理治疗、生物反馈等）、药物治疗等。清华大学附属北京清华长庚医院疼痛科多次收治合并或者单一心因性足踝疼痛（躯体化症状）的患者，经完善各项检查后，排除器质性病变，在合用精神类药物的同时给予双通道受体阻滞剂（如盐酸度洛西丁）治疗后疼痛显著改善。对于躯体性疼痛，针对病理生理变化，分辨疼痛的原因，采取相应的治疗措施。1、炎性疼痛（1）药物治疗和微创介入治疗:一线治疗药物包括抗感染药物（抗生素笛体或非苗体抗炎药及其

3、他免疫调节药物（抗类风湿、TNF-。抑制剂、生物制剂）等，针对特殊病因，如痛风，给予降尿酸药物治疗。在此基础上联合神经阻滞、关节腔穿刺、臭氧治疗、痛点注射等微创治疗手段来缓解症状。针对退行性病变，富血小板血浆（PRP）注射治疗也可达到较好的修复作用，且可以缓解疼痛。清华大学附属北京清华长庚医院疼痛科近年来开展了大量超声引导下踝关节、距下关节、踝外侧韧带和足底筋膜的PRP治疗，均达到了长期缓解症状的效果。（2）物理及康复治疗：包括冲击波、毫米波、超声波、超短波、冷热疗、经皮透药等。矫正鞋垫可通过生物力学角度来改善疼痛区域负重，起到了缓解疼痛的作用。康复治疗包括手法松解、收缩、屈伸、拉伸、本体感觉

4、训练及肌肉能量技术（MET）等，通过调整相关肌肉和筋膜，使其达到应有的生物力学状态，进而促进感觉和运动的整合恢复。（3）手术治疗：骨折、痛风、骨关节炎、韧带损伤、跖筋膜炎、跟腱炎等都有相应的手术治疗方案。扁平足、高弓足等生物力学异常导致的炎性疼痛通过手术治疗矫正，可起到长期缓解疼痛、改善功能的作用。2、神经病理性疼痛（1）药物治疗和微创介入治疗：一线治疗药物包括离子通道阻断药、抗抑郁药物、局部用药及中枢镇痛药。离子通道阻断药物包括钙离子通道阻断药（如加巴喷丁、普瑞巴林）和钠离子通道阻断药（如利多卡因、卡马西平），此类药物可调节电压门控通道，在减轻疼痛、减低中枢敏化和周围敏化的同时还可改善睡眠和

5、情绪。抗抑郁药包括三环类抗抑郁药（TCAs,如阿米替林、去甲替林等5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制药（SNRIs,如文拉法辛和度洛西汀等），主要在疼痛传导途径中的下行抑制通路发挥作用。局部用药包括利多卡因贴膏等，通过局部用药减低外周敏化以缓解疼痛。中枢镇痛药物包括曲马多和阿片药物等，作用于中枢的阿片受体来缓解疼痛。此外联合微创介入治疗也是治疗神经病理性疼痛的有效方案。神经阻滞通过阻断疼痛的豌和传导，减低周围敏化和中枢敏化，从而缓解疼痛，如椎旁阻滞治疗腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛、踝管阻滞治疗踝管综合征。清华大学附属北京清华长庚医院疼痛科已多次在超声科辅助下实现足部神经分支（足底内侧神经、足

6、底外侧神经、BaXter神经、跖间神经、趾间神经）的精准阻滞或射频治疗，取得了较好的疗效。神经毁损是通过物理和化学的方法阻断神经传导，如射频热凝治疗跖间神经瘤。脉冲射频通过激发疼痛信号传入通路的可塑性改变，进而产生对疼痛的抑制作用，如针对Baxter神经卡压的脉冲射频治疗。神经电刺激术是近年来得到广泛认可的微创镇痛术，基于疼痛的闸门控制学说，通过体内植入刺激电极和脉冲发生器，采用电刺激的形式对疼痛感觉的传导、呈递、形成等环节进行调制，达到减轻或消除疼痛的效果。神经电刺激术具有微创安全、可程控、可测试、可逆转等优点，包括周围神经电刺激（PNS）和脊髓电刺激(SCS清华大学附属北京清华长庚医院疼痛

7、科多次采用脊髓电刺激技术治疗足踝部CRPS和糖尿病周围神经病性疼痛，取得了很好的疗效，很多患者可以达到基本治愈的水平，并回归了正常生活。(2)物理和康复、心理治疗：物理治疗包括经皮电刺激治疗、冷热敷、超声波、短波、透热疗法、矫正鞋垫等。康复治疗包括有氧运动、强化和伸展锻炼等，心理治疗包括认知行为治疗等，需制订针对控制疼痛的积极战略。(3)手术治疗：可有效地解决神经压迫、卡压等问题。针对腰椎间盘突出、踝管综合征、跖神经瘤、足底神经卡压等均有相应的手术治疗方案。3、应力过高性疼痛(1)物理和康复治疗：矫正鞋垫、支具等通过降低局部应力来改善疼痛问题，同时通过康复锻炼改善肌肉力量和肢体灵活性。(2)手

8、术治疗：手术通过改变骨性力学结构降低局部应力，如外翻引起的转移性跖骨痛，可通过手术达到治愈的效果。4、癌性疼痛(1)药物治疗及微创介入治疗：根据不同病因和不同节段病理生理变化，根据癌性疼痛三阶梯药物治疗原则，使用非苗抗炎药、阿片类药物、离子通道药物、调节骨代谢药物、调节情绪药物、神经毁损或鞘内药物输注以及脊髓电刺激等技术来治疗。(2)手术治疗：通过手术切除肿瘤缓解疼痛。5、缺血性疼痛(1)药物治疗及微创介入治疗：一线治疗药物包括抗痉挛药物、非苗体抗炎药、扩血管药物，微创介入治疗包括交感神经阻滞、脊髓电刺激治疗等，均可起到缓解疼痛、改善循环的作用。近年来，文献报道脊髓电刺激对糖尿病性周围血管病变

9、也有很好的治疗作用。(2)物理治疗：包括干扰电治疗、经皮电刺激治疗、微波等。(3)手术治疗：搭桥、溶栓、血管成形术、支架置入术等有创和微创手术治疗方法均可以有效改善循环、缓解疼痛、延缓截肢时间以及降低截肢高度。6、反射性疼痛(牵涉痛)一般，治疗腰椎原发病即可使足部反射性疼痛得到缓解。恢复跖行足功能在缓解疼痛的基础上尽可能恢复患者的下肢行走、运动功能。动态评估动态评估患者的疼痛情况，实时调整用药和治疗方案。改善预后通过实时调整治疗方案、预防措施及患者教育等手段达到治愈或延缓病情发展的目的，减少复发，以期长期改善患者的生活质量。慢性足踝疼痛的治疗原则(1)遵循先保守、再微创、再手术或综合治疗的原则

10、。根据患者的实际情况综合分析，选择合适的治疗方案或多种治疗方法联合应用，并根据病情变化和疗效不断调整，在治疗疾病的同时也需关注患者情绪、睡眠等相关问题，制定综合的治疗方案，治疗的目标始终是缓解症状、改善功能、改善预后及提高生活质量。(2)诊断性治疗需要遵循先外周后中枢、先前浅表组织后深方结构的原则，对于病因不清或进行动态评估过程中需要诊断性治疗的患者，可采用低浓度、小剂量的局麻药在影像精准引导下行诊断性阻滞，以评估疗效及确定病因。综上所述，疼痛是第五大生命体征，足踝部疼痛是足踝部疾病的常见症状,会严重影响患者的生活质量。疼痛有时是足踝各种功能障碍和伴随症状的病因，有时是足踝疾病的一个症状，准确的诊断至关重要。多学科综合诊断和治疗有助于提高足踝疾病患者的疗效。