2023ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南：慢性肾病伴糖尿病的CVD管理.docx

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1、2023ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南：慢性肾病伴糖尿病的CVD管理目录慢性肾病的定义.分期和筛查慢性肾病伴糖尿病患者心血管疾病风险和肾衰竭的管理糖尿病伴慢性肾病患者的血压和血糖控制抗血栓治疗和侵入性策略在糖尿病和慢性肾病患者ASCVD管理中的作用1慢性肾病的定义、分期和筛查慢性肾脏疾病对全球发病率和死亡率有着重要影响。CKD的定义是肾脏结构或功能异常，持续3个月，对健康有影响。主要按肾小球滤过率(GFR)和蛋白尿的类别分期。CKD流行病学协作组(CKD-EPD已根据肌酊胱抑素C测量值建立了准确的eGFR方程。eGFR60m1/min/1.73m2不构成CKD,除非有蛋白尿或其他肾病证据(

2、表Do然而,eGFR60m1/min/1.73m2的持续下降(即G3-5期)足以证实CKDo这种eGFR水平与CKD进展和CVD的风险增加有关。CKD的最晚期以eGFR30m1min1,73m2)DPPY抑制剂胰岛素-ESC-JACE-1血管紧张素转换酶抑制剂ARB,血管紧张素II受体阻滞剂;BP,血压；CKD,慢性肾脏疾病;CVD,心血管疾病DPP-4,二肽基肽酶-4;eGFR,肾小球滤过率估计值；G1P-IRA,胰高血糖素样肽-1受体激动剂；RAS,肾素-血管紧张素系统；SG1T2,钠-葡萄糖共转运体-2;T2DM,2型糖尿病；UACR,尿白蛋白与肌酊比值。a.基于他汀类药物的治疗方案可降

3、低CKD的CV风险,而ACE-I或ARB可降低肾衰竭风险;SG1T2抑制剂、BP控制和非耐利酮可降低CV风险和肾衰竭风险。当存在蛋白尿时，SG1T2抑制剂、RAS抑制剂和非耐利酮在降低肾衰竭风险方面尤其有效例如,UACR3mgmmo1（30mgg）;A2和A3期。b.卡格列净、恩格列净或达格列净。基于他汀类药物的治疗可降低CKD患者发生重大动脉粥样硬化事件（即冠状动脉死亡、非致死性MI、缺血性卒中和冠状动脉血管重建）的风险，但不会显著减缓CKD的进展。基于他汀类药物治疗的试验，结合协作荟萃分析，显示随着eGFR下降，在1D1-C主要动脉粥样硬化事件中每mmo1/1减少量的相对减少量有减小的趋势

4、，透析患者的获益不确定。eGFR降低时RR降低的这种减少意味着需要更强的1D1-C降低治疗方案以使获益最大化。CKD伴糖尿病患者的目标应是安全地实现1D1-C的最大可能绝对降低。招募不同类型CKD患者的四项大型试验证实了单独使用他汀类药物（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀）或联合使用中等剂量辛伐他汀和依折麦布进行强化1D1-C降低治疗的安全性。尽管没有专门针对CKD患者的PCSK9抑制剂大规模试验，但PCSK9抑制剂evo1ocumab试验的CKD分期亚组分析发现，在G3期CKD患者中保留了其降低1D1-C效应，根据基线eGFR,对动脉粥样硬化事件的CV获益未有变化。在招募了T2DM伴CKD患

5、者的大型试验中，已显示了几种用于管理CVD风险或高血糖的药物可降低CKD进展的风险（图1）。其中包括RAS抑制剂、SG1T2抑制剂和非耐利酮。越来越多的证据表明，应尽早开始这些干预措施，以防止高危患者出现终末器官损害。在专门的临床结果试验中，使用ACE-I（卡托普利）或ARBs（厄贝沙坦/氯沙坦）阻断RAS可预防糖尿病伴明显肾病患者的肾衰竭。ARBs（厄贝沙坦/替米沙坦）还减缓了从微量白蛋白尿（蛋白尿A2期）到明显肾病的进展。因此，一旦临床诊断出CKD,就建议糖尿病患者使用这些RAS抑制剂。然而，不建议将ARB与ACE-I联合用药，因为大型试验已发现高钾血症和急性肾损伤的风险增加，而这种双重阻

6、断对肾衰竭或CVD的风险没有明显的额外益处。相比之下，将SG1T2抑制剂与ACE-I或ARB联用，对CKD伴T2DM患者的肾衰竭和HF住院风险有明显的有益影响。CREDENCE.DAPA-CKD和EMPA-KIDNEY安慰剂对照试验在分别检测卡格列净、达格列净和恩格列净时均提前停止进行疗效评估。所有三项试验均发现，基线eGFR未改变肾脏疾病进展的RR降低，eGFR为20-30m1min1.73m2的患者中，EMPA-KIDNEY报告了明显的获益。EMPA肾组包括254例随机分配时eGFR20r1min1.73m2的患者，一旦开始，可以继续使用SG1T2抑制剂，直至需要KRT治疗。由于eGFR减

7、少的患者是肾病进展的绝对风险最高的患者，因此这些试验的结果应鼓励CKD患者开始使用SG1T2抑制剂，直至eGFR至少降至20m1/min/1.73m2,并继续使用,直至需要KRT治疗（尽管低eGFR会显著减弱其降低HbA1c的作用）。所有大型SG1T2抑制剂试验的荟萃分析显示，SG1T2抑制剂对HF住院或CV死亡风险的益处也未被eGFR改变(在试验水平；图2)o在针对T2DM伴CKD(eGFR25-60m1min1.73m2)患者的ScoRED试验中，分析了联合SG1T1/2抑制剂索格列净与安慰剂的对比。与安慰剂相比，索格列净将CV死亡、HF住院和HF紧急访视总数的主要复合物减少了26%(HR

8、0.74;95%CI,0.63-0.88;P4.8mmo1/1的患者，因为MRA会导致高钾血症。联合使用RAS抑制剂和SG1T2抑制剂似乎不会引起高钾血症，并且提出了一个假设，即SG1T2抑制剂可以降低患有HF的MRA用户的严重高钾血症风险。因此，在T2DM伴eGFR60m1/min/1.73m2、UACR34mg/mmo1(300mgg)或eGFR25-60m1min1.73m2和UACR3mg/mmo1(30mgg)的患者中，建议在适当的钾监测下，将非耐利酮作为RAS抑制剂。93.糖尿病伴慢性肾病患者的血压和血糖控制在T2DM患者中，降低BP可降低CV风险，CKD患者和非CKD患者的相对获益相似。在起始SBP140mmHg的患者中，下SBP每10mmHgCVD的RR降低幅度更大，但在SBP140mmHg的患者中，SBP进一步降低，卒中和蛋白尿的风险明显降低。然而，强化降低中度升高的SBP是否能预防肾衰竭尚不确定。与标准对照相比，严格血糖控制对肾衰竭风险的影响也不确定，但这种方法通过测量蛋白尿降低了糖尿病肾病发生或恶化的风险。建议糖尿病伴CKD患者的个性化HbA1c目标值为6.5-8.0%(48-64mmo1/mo1),仍建议目