甘肃省强制性清洁生产审核验收申报书（审核第三阶段）.docx

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1、备案编号:甘肃省强制性清洁生产审核验收申报书（审核第三阶段）单位名称：（盖章）年月日甘肃省环境保护厅制企业基本数据表（表1）地址邮编法人代表传真职工人数环保机构负责人电话手机审核机构负责人电话手机具体联系人电话手机企业性质所属行业主要产品及年产量咨询机构名称审核评估备案文号符合国家清洁生产相关产业政策,没有使用国家明令已淘汰的落后生产工艺装备，没有生产国家明令淘汰的落后产品是口否口国家明令限期淘汰的或国家明令淘汰的落后生产工艺装备、设备情况明晰，并已列入整改计划是口否口环境绩效经济效益一、水污染物排放浓度污染物名称评估阶段实际排放浓度(mg1)验收阶段实际排放浓度(mg1)变化量(mg1)标准

2、控制浓度(mg1)超标情况第类污染物总汞总镉总铭六价倍总碑总铅第类污染物化学需氧量氨氮生化需氧量悬浮物行业特征污染物水污染物排放执行标准二、大气污染物排放浓度污染物名称评估阶段实际排放浓度(mgm3)验收阶段实际排放浓度(mgm3)变化量(mgm3)标准控制浓度(mgm3)超标情况主要污染物二氧化硫氮氧化物烟尘工业粉尘氟化物汞及化合物行业特征污染物大气污染物排放执行标准三、水污染物排放量污染物名称评估阶段实际排放量（Kg/年）验收阶段实际排放量（Kg/年）变化量（Kg/年）总量控制指标（Kg/年）超总量情况总汞总镉总格六价珞总碑总铅化学需氧量氨氮生化需氧量悬浮物污染物名称评估阶段实际排放量（吨

3、/年）验收阶段实际排放量（吨/年）变化量（吨/年）总量控制指标（吨/年）超总量情况废水污染物名称评估阶段单位产品排水量（m3/年）验收阶段单位产品排水量（一/年）变化量（rn3年）单位产品基准排水量（tn一年）超标情况废水四、大气污染物排放量污染物名称评估阶段实际排放量（吨/年）验收阶段实际排放量（吨/年）变化量（吨/年）总量控制指标（吨/年）超总量情况二氧化硫氮氧化物烟尘工业粉尘氟化物汞及化合物污染物名称评估阶段实际排放量（万m3/年）验收阶段实际排放量（万福/年）变化量（万m/年）废气污染物名称评估阶段单位产品排气量（m3/吨）验收阶段单位产品排气量（常/吨）变化量（tn，/吨）单位产品基

4、准排气量（m3B）超标情况废气五、资源能源利用指标能耗产品名称评估阶段单位产品综合能耗(kgt)验收阶段单位产品综合能耗(kgt)变化量(kgt)产品名称评估阶段单位产品耗电量(kwht)验收阶段单位产品耗电量(kwht)变化量(kwht)水耗产品名称评估阶段单位产品取(耗)水量(m3t)验收阶段单位产品取(耗)水量(m7t)变化量(r3t)物耗原辅料名称评估阶段单位产品使用(消耗)量(kgt)验收阶段单位产品使用(消耗)量(kgt)变化量(kgt)资源利用物质名称评估阶段利用(使用)率(%)验收阶段利用(使用)率(%)变化量(%)上游企业产生的工业废物作为原料配料验收阶段基本数据（表7）六、

5、综合回收利用指标水物质名称评估阶段重复利用（回用）率（%）验收阶段重复利用（回用）率（%）变化量（%）循环（冷却水）水工业废水工艺气体物质名称评估阶段重复利用（回用）率（%）验收阶段重复利用（回用）率（%）变化量（%）一般固体废物物质名称评估阶段利用（回用）率（%）验收阶段利用（回用）率（%）变化量（%）七、原辅料中含有毒有害物质量物质名称计量单位评估阶段年使用量验收阶段年使用（替代）量年变化量八、生产过程中产生有毒有害物质量物质名称计量单位评估阶段年产生量验收阶段年产生（减少）量年变化量清洁生产方案数据（表8）九、清洁生产方案时段和统计项目审核重点的中/高费方案其它中/高费方案无/低费方案中费方案高费方案中费方案高费方案审核（时）阶段确定的数量（个）计划投资额（万兀）评估（时）阶段完成的数量1个）完成投资额（万元）验收（时）阶段完成的数量（个）完成投资额（万元）未完成的数量（个）未完成的投资额（万元）