公共场所卫生许可证延续申请表.docx

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卫生许可证延续申请表单位名称经营性质法人/负责人统一社会信用代码单位地址联系电话职工人数应体检人数生产经营场所使用面积原卫生许可证号申请许可项目：申报材料及保密要求：编号材料名称1、法定代表人或负责人身份证复印件2、公共场所地址方位示意图3、公共场所平面图及卫生设施平面布局图4、公共场所卫生检测或评价报告5、公共场所卫生管理制度6、集中空调通风系统卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所提供）申请人签字：年月日发证人签字：（公章）年月日卫生许可证编号：长新卫字【】第号有效期：年月日至年月日

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