临床科室医院感染质量考核细则.docx

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1、医院感染管理质考核标准（临床科室）（总分100分）检查项目分值检查标准考核细则（一）院感小组履责10分1.科室成员履行感控职责，感染管理小组配合院感工作，负责执行各项感染防控措施。职责不明扣1分，工作配合度差扣3分。发生院感责任事故不得分。2.建立科室院感管理文档，科室院感工作手册填写完整、规范院感手册填写不完整缺一项扣1分3,科内每月按时按质完成自查，对存在的问题进行整改未自查扣2分。无持续质量改进记录扣2分。（二）院感知识培训10分L科内组织感染知识学习，有记录。每月少于1次学习记录扣2分2.工作人员应按时参加医院组织和科室组织的院感知识岗位培训。院级培训参加率不达标按科室人数比例扣分，科

2、室未组织学习扣2分3.工作人员掌握院感知识（考试或者提问）提问相关知识，未回答或回答不完整扣3-1分。考试及格率不达80%扣3分（三）无菌操作与无菌物品管理10分根据各科室特点落实无菌技术操作现场查看一项不符合要求扣12分1.进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩。2.正确使用无菌持物钳，无菌容器、无菌物品。3.无菌物品及非无菌物品分区存放、有标识，无过期物品。4. 一次性无菌物品拆掉外包装后不得与其他物品混放。5. 一次性无菌医疗用品一次性使用。6.无菌物品开启注明开启时间，打开后使用时间 2 4小时7,药物现用现配，抽出的药液超过2小时不得使用；8启封抽吸的各种溶媒注明开启时间，开启24小时内使用

3、，溶媒瓶上不得插针头与外界相通。（四）消毒灭菌10分根据各科室特点落实消毒灭菌制度现场查看一项不符合要求扣1-2分1 .进入人体无菌组织的高度危险性物品，使用前必须达到灭菌。2.接触完整粘膜的中度危险性物品，使用前必须达到消毒3.接触正常皮肤的低度危险性物品，宜低水平消毒或做清洁处理4.耐湿热的物品首选高温高压灭菌。5.中医诊疗器械器具按要求消毒或灭菌6.酒精、碘伏等消毒剂注明开启时间，有效期内使用，瓶盖严密。7.各种消毒登记齐全。（五）重要部位1.落实医院内肺炎的预防控制措施：安置昏迷病人于避免误吸的体位，口腔护理，卧床病人翻身拍背等。现场查看相关预防干预措施落实不到位1人次扣2分。2.落实

4、导尿管所致尿路感染的预防控制措施：行尿道口护理，不膀胱冲洗，及时拔管等3.落实导管所致血流感染的预防控制措施：无菌操作，穿感染控制10分刺部位及三通无污染等。4.落实手术切口感染的预防控制措施：正确备皮，术前半小时使用抗菌药物，术中保暖，正确换药等。5.落实皮肤软组织感染的预防控制措施：衣被清洁，预防褥疮等。（六）感染病例监测及送检10分1.医院感染病例经治医生填卡24小时内报院感办，发现3例同种医院感染病例立即上报。感染病例漏报1例扣2分，院感暴发不上报不得分。2.感染病例正确采集标本送细菌学检验，微生物标本送检率 30%。送检率30%每下降10%扣0. 5分（七）消毒灭菌检测10分1.按要

5、求进行空气消毒，紫外线灯管清洁无尘；配合院感办进行空气消毒效果监测，空气检测达标未执行扣2分，不符合标准扣2分2.科室物表按要求清洁消毒，物体表面检测达标现场查看未按要求做好物品及环境物体表面消毒1次扣2分；不符合标准扣2分3.医务人员手检测达标不符合标准扣2分（八）手卫生与职业防护10分1.科室手卫生设施完好，洗手池清洁。设施不符合要求一次扣1分2.洗手液首选一次性瓶装产品。不符合要求一次扣1分3.配备并按要求使用快速手消毒剂。未配手消一次扣2分4.掌握并执行六步洗手法，外科洗手符合要求未掌握六步洗手法1人次扣2分5.掌握洗手指征并按要求执行，手卫生依从性好。提问洗手及手消毒指征回答不全1人

6、次扣1分，依从性不好1人次扣2分6.工作人员工作中自觉实施标准预防。发现职业防护不到位1人次扣2分。7.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理8.发生意外职业暴露，按程序处理、上报。针刺伤未上报1人次扣2分。（九）清洁、隔离、耐药菌管理10分1 .科室整洁无卫生死角。抹布、拖把分区使用，保持干燥。不合要求发现一次扣1分2.床单元保持清洁，每日湿式扫床，定期更换床单。3.病人出院后做好终末消毒。4.隔离病人有隔离标识，按病种实施合适的隔离措施。5.耐药菌感染者各项消毒隔离措施落实6,冰箱清洁，无过期、污染物品，不得存放私人物品.（十）医疗废物处置10分1.医疗废物与生活垃圾分开，不得混放医疗废物与生活垃圾混放不得分2.医疗废物按要求分类放置Q医疗废物分类不正确1次扣1分；3.垃圾袋、锐器盒使用规范。垃圾袋、锐器盒使用不规范一次扣1分4.垃圾桶加盖、清洁。外面不得有污渍医疗废物桶不清洁1次扣1分5.医疗废物交接登记齐全登记不齐全一次扣0.5分，共2分扣完为止。