模板安装工程验收记录表.docx

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1、模板安装工程检查批质量验收登记表单位（子单位）工程名称西和县中宝矿业有限企业四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工程分部（子分部）工程名称模板工程验收部位岸边截洪沟0-20m段施工单位中国十五冶金建设集团有限企业项目经理夏胜利施工执行原则名称及编号混凝土工程施工质量脸收规范GB50204-2023施工质量验收规范的规定施工单位检查评估记录监理（建设）单验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第条符合规定符合规定2防止隔离剂沾污第条/般项目1模板安装的般规定第条符合规定符合规定2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3模板起拱高度第条符合规定4预埋件、预留孔容许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3

2、预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置.（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装容许偏差轴线位置（mm）5底模上表面标高（mm）53344232323截面内部尺寸（mm）基础108462075482柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不不小于5m63534221121不小于5m8相邻两板表面高下差（mm）21001100011表面平整度（mm）54225342132施工单位检查评估成果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：2023年8月140监理（建设）单位验收结

3、论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：2023年8月14日模板安装工程检查批质量验收登记表单位（子单位）工程名称西和县中宝矿业有限企业四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工程分部（子分部）工程名称模板工程验收部位岸边截洪沟20-40m段施工单位中国十五冶金建设集团有限企业项目经理夏胜利施工执行原则名称及编号混凝土工程施工质量脸收规范GB50204-2023施工质量验收规范的规定施工单位检查评估记录监理（建设）单验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第条符合规定符合规定2防止隔离剂沾污第条/般项目1模板安装的般规定第条符合规定符合规定2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3模板

4、起拱高度第条符合规定4预埋件、预留孔容许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置.（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装容许偏差轴线位置（mm）5底模上表面标高（mm）53344233442截面内部尺寸（mm）基础108462084622柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不不小于5m63534223534不小于5m8相邻两板表面高下差（mm）21001110011表面平整度（mm）54225342252施工单位检查评估成果专业工长（施工员）

5、施工班组长项目专业质量检查员：2023年8月160监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：2023年8月16日模板安装工程检查批质量验收登记表单位（子单位）工程名称西和县中宝矿业有限企业四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工程分部（子分部）工程名称模板工程验收部位岸边截洪沟40-60m段施工单位中国十五冶金建设集团有限企业项目经理夏胜利施工执行原则名称及编号混凝土工程施工质量脸收规范GB50204-2023施工质量验收规范的规定施工单位检查评估记录监理（建设）单验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第条符合规定符合规定2防止隔离剂沾污第条/般项目1模板安装的

6、般规定第条符合规定符合规定2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3模板起拱高度第条符合规定4预埋件、预留孔容许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装容许偏差轴线位置（mm）5底模上表面标高（mm）+54324253442截面内部尺寸（mm）基础107452084636柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不不小于5m62533223532不小于5m8相邻两板表面高下差（mm）2I021110I10表面平整

7、度（mm）53224343243施工单位检查评估成果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：2023年8月18日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：2023年8月18日模板安装工程检查批质量验收登记表单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称西和县中宝矿业有限企业四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工程模板工程验收部位岸边截洪沟施工单位中国十五冶金建设集团有限企业项目经理6Q-80mR夏胜利施工执行原则名称及编号混凝土工程施工质量险收规范GB50204-20231模板支撑、立柱位置和垫板第条符合规定2防止隔离剂沾污第条/1模板安装的一般规定第条符合

8、规定2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3模板起拱高度第条符合规定4预埋件、预留孔容许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装容许偏差轴线位置（mm）5底模上表面标高（mm）53324254342截面内部尺寸（mm）基础106462024636柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不不小于5m63533623535不小于5m8相邻两板表面高下差（mm）22021010211施工质量验收规范的规定施工单位

9、检查评估记录般项目符合规定符合规定主控项目监理（建设）单验收记录表面平整度（mm）54234323244施工单位检查评估成果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：2023年8月20日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：2023年8月20日模板安装工程检查批质量验收登记表单位（子单位）工程名称西和县中宝矿业有限企业四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工程分部（子分部）工程名称模板工程验收部位岸边截洪沟8070Om段施工单位中国十五冶金建设集团有限企业项目经理夏胜利施工执行原则名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2023施工质量验收规范的规定施工单位检查评估记录监建设）单位验收记录1模板支撑、立柱位置和垫板第条符合规定符合规定2防止隔离剂沾污第条/1模板安装的一般规定第条符合规定2用作