有效书写病历：卫生部规范款式.docx

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1、卫生部有关印发病历书写基本规范日勺告知卫医政发（2023）号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据医疗事故处理条例有关规定，2023年我部印发了病历书写基本规范（试行）（如下简称规范）。规范实行7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。在总结各地规范实行状况的基础上，结合目前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对规范进行了修订和完善，制定了病历书写基本规范。现印发给你们，请遵照执行。执行中碰到日勺状况及问题，及时报我部医政司。卫生部二。一。年一月

2、二十二日附件：病历书写基本规范.doc病历书写基本规范第一章基本规定第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整顿形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、精确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水日勺圆珠笔。计算机打印日勺病历应当符合病历保留的规定。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的I症状、体征、疾病名称等可以使用

3、外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述精确，语句通顺，标点对的。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等措施掩盖或清除本来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由对应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当通过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际状况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需获得患者书面同意方

4、可进行的医疗活动，应当由患者本人签订知情同意书。患者不具有完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为急救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字rJ状况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实行保护性医疗措施不适宜向患者阐明状况0,应当将有关状况告知患者近亲属，由患者近亲属签订知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签订同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签订同意书。第二章门（急）诊病历书写内容及规定第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检查汇报）、医学影像检查资料等。

5、第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查成果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要B体格检查和辅助检查成果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时

6、及时完毕。第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观测期间的记录，重点记录观测期间病情变化和诊断措施，记录简要扼要，并注明患者去向。急救危重患者时，应当书写急救记录。门（急）诊急救记录书写内容及规定按照住院病历急救记录书写内容及规定执行。第三章住院病历书写内容及规定第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）告知书、医嘱单、辅助检查汇报单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分

7、为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完毕；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完毕，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完毕。第十八条入院记录的规定及内容。（-）患者一般状况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈说者。（二）主诉是指促使患者就诊的!重要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊断等方面的详细状况，应当准时间次序书写。内容包括发病状况、重要症状特点及其发展变化状况、伴随症状、发病后诊断通过及成果、

8、睡眠和饮食等一般状况的变化，以及与鉴别诊断有关日勺阳性或阴性资料等。1发病状况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、也许的原因或诱因。2 .重要症状特点及其发展变化状况：按发生时先后次序描述重要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓和或加剧原因，以及演变发展状况。3 .伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与重要症状之间0互相关系。4 .发病以来诊治通过及成果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细通过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（”）以示区别。5 .发病以来一般状况：简要记录患者发病后区）精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等状况。与本次疾病虽无紧密关系、

9、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病状况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、防止接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。2 .婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等状况。3 .家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族

10、遗传倾向的I疾病。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般状况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官,颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门,外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科状况应当根据专科需要记录专科特殊状况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病有关B重要检查及其成果。应分类按检查时间次序记录检查成果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时状况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。看待查病例应列出也许性较大的诊断。（十）书写入院记录的医

11、师签名。第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。规定及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的J重要症状（或体征）及持续时间；现病史中规定首先对本次住院前历次有关住院诊断通过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院局限性24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、出院状况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条患者入院局限性24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、

12、入院状况、入院诊断、诊断通过（急救通过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊断过程所进行的持续性记录。内容包括患者的病情变化状况、重要的辅助检查成果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采用的诊断措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的规定及内容：（一）初次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完毕。初次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断根据及鉴别诊断）、诊断计划等。1病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整顿后

13、写出本病例特性,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2 .拟诊讨论（诊断根据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断根据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3 .诊断计划：提出详细的检查及治疗措施安排。（二）平常病程记录是指对患者住院期间诊断过程时常常性、持续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写平常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录详细内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当详细到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3

14、天记录一次病程记录。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、目前治疗措施疗效的I分析及下一步诊断意见等的记录。主治医师初次查房记录应当于患者入院48小时内完毕。内容包括查房医师的I姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断根据与鉴别诊断的分析及诊断计划等。主治医师平常查房记录间隔时间视病情和诊断状况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊断意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师B姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊断意见等。（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师

15、主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参与人员姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见等。（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊断状况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完毕；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完毕。交（接）班记录a、J内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、目前状况、目前诊断、交班注意事项或接班诊断计划、医师签名等。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接受后，由转出科室

16、和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完毕（紧急状况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完毕。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、目前状况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊断计划、医师签名等。（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊断状况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、目前状况、目前诊断、诊断计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可替代阶段小结。（A）急救记录是指患者病情危重，采用急救措施时作