文昌市重大道路交通事故调查报告.docx

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1、文昌市“4·Ier较大道路交通事故调查汇报2023年4月10日10时30分许，在海南省文昌市县道头水线（头苑至水北）施工路段宝芳乡高临村路口处，发生一起载有春游学生大型一般客车侧翻时较大道路交通事故，导致8人死亡、3人重伤、29人轻微伤和634.4万元的直接经济损失。事故发生后，国务院总理李克强、副总理张高丽、刘延东、国务委员郭声琨等中央领导相继做出重要指示，规定迅速组织力量，全力以赴急救受伤师生，做好死亡学生的善后和家眷安抚工作，彻查事故原因，举一反三，防止同类事件再次发生。安监总局局长杨栋梁、教育部部长袁贵仁、卫计委主任李斌、省委书记罗保铭、省长蒋定之，毛超峰常委、李国梁副省长、

2、王路副省长等领导也分别作了指示。根据生产安全事故汇报和调查处理条例规定，2023年4月11日，省政府成立了由省安监局牵头，省教育厅、省监察厅、省交通运送厅、省公安厅交警总队、省总工会等有关部门人员构成日勺文昌市u410较大道路交通事故调查组（如下简称“事故调查组”）。邀请省人民检察院参与了事故调查工作。事故调查组通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查清了事故原因，认定了事故性质和责任,提出了对有关负责人和责任单位日勺处理提议，并针对事故原因和暴露日勺突出问题，提出了事故防备措施提议。现将有关状况汇报如下：一、事故人员、车辆及有关单位基本状况（-）驾驶人及事故车辆状况1 .驾驶人赵才森，

3、男，52岁，海南省海口市人，住址：海口市义兴后街31号；驾驶证号：4601006,准驾车型：A1A2,初次领证日期1986年6月21日，有效期至2023年6月21日，发证机关：海南省海口市公安局交通警察支队；持有道路运送从业资格证，证号：8036820,发证机关：海口市道路交通运送管理处。2 .事故车辆事故车辆琼A20231为宇通牌大客车。所有人：海南航空休闲汽车租赁有限企业（如下简称海航休闲车队）；厂牌型号：宇通牌ZK6100HD；发动机号：A,车架号：1ZYTBTD,核载47人，注册登记日期：2023年1月6日，检查有效期至2023年1月。投保交强险，保险终止日期至2023年1月16日；投

4、保商业第三者险（IOOOoOo.00元），保险终止日期至2023年1月16So办理了海口市内旅游公交客运专线日勺道路运送经营许可证，经营范围仅限于海口市内。经委托具有检测资质日勺海南省农垦海口机械厂汽车服务中心对琼A20231进行技术检测，该中心出具的道路交通事故车辆运行技术检查分析汇报检查成果表明，该车日勺前后轮制动鼓异常磨损，展现起槽及失圆，制动蹄摩擦片接合面不匀，且两侧的后轮制动鼓伴有裂纹及烧蚀现象，制动器工作性能下降，制动力局限性，该车制动系统不合格。（二）事故有关单位状况1.海南航空休闲汽车租赁有限企业该企业成立于2023年6月，注册地址：海口市蓝天路12号银龙大厦一层5号，法定代表

5、人王锡荣，经营范围：出租汽车客运、自驾车、汽车维修设备、旅游房车、大客车、货柜车的租赁，旅游公交客运（专线）。2023年11月获得道路运送经营许可，许可证号：琼交运管许可海口字号，营运许可为“市内包车客运”。2023年4月20日，获得了“旅游公交客运（专线）经营许可”。该企业既有职工205名，其中司机153人，其他员工52名，有自营大巴、中巴客车141辆，其中旅游公交专线客运车辆44辆，市内包车客运车辆97辆。2,澄迈县老城镇欣才小学欣才小学原为老城谭才小学，属于村办小学。1999年，谭才村与海南中汇实业发展股份企业达到联合办学协议，学校更名为欣才小学。2023年8月海南中汇实业发展股份有限企

6、业将联合办学权转给吴宗林。同年，喻文霞通过每年交纳管理费的方式，获得欣才小学经营权。2023年10月该校向澄迈县教科局提出社会力量办学许可申请,2023年1月初次获得社会力量办学许可证，法定代表人为吴宗林，实际投资人和控制人为喻文霞。该校占地面积10亩，建筑面积3743平米，既有教师23人，校长为潘敏，职工15人，开设小学一至六年级，班级共12个。（三）事故现场道路和天气状况该路段正在改造施工，为南北走向日勺水平转弯路段，水泥路面，宽度7.5米，转弯半径86米。道路中间划有黄色单虚线，双向各一条车道，设计时速40公里，已划设交通标线和设置部分交叉路口警告交通标志,距事故现场北侧695.3米处立

7、有“施工路段，减速慢行”警示牌一块。该施工路段日勺业主单位是文昌市交通运送局，施工单位是福建省交建集团工程有限企业。自2023年6月开始施工,计划2023年6月竣工投入使用。事发时，尚未按设计规定完毕防护栏安装。事故发生当时日勺天气为小雨。(四)学校租车状况为丰富学生课外生活，欣才小学部分老师提议组织学生开展春游活动，经校委会研究决定，春游地点定在文昌市日勺铜鼓岭、红树林和八门湾。学校收取每位学生IoO元，重要用于支付租车、购置食物、摄影、中餐等开支。春游方案经喻文霞同意，副校长赵永军联络海南省旅总国际旅行社有限企业日勺业务经理王世文，委托其代办租车、中午就餐等事宜。王世文与海航休闲车队日勺业

8、务员陈秀江谈好详细租车数量、目的地、价格等详细事项。随即，陈秀江请示企业业务经理王隆海同意，向我司客服中心联络下单，企业车队根据客服中心日勺派车单，于4月10日早上派出14辆大巴车，到澄迈老城接欣才小学春游日勺师生。本次租车行为各方之间均没有签订任何书面租用协议。二、事故通过及应急救援状况(-)事故通过2023年4月10日，早上8点10分许，载有欣才小学586名师生的海航休闲车队14辆旅游大巴车,从澄迈县老城镇欣才小学出发，路过海口绕城高速，美兰机场，海文高速,驶往目的地。车队在谭牛镇驶下海文高速。行至公坡镇水北墟往东阁镇宝芳墟方向路段约1公里处，琼A20231车以时速60-70公里日勺速度通

9、过弯道时，向左侧翻至低于路面1.45米的路外，导致8名小学生当场死亡，3人重伤，29人轻微伤（该车核载47人、实载47人，其中43名学生、3名老师和司机1名）。（二）事故应急救援及善后处置状况接到事故汇报后，罗保铭书记、蒋定之省长分别作出指示，李国梁副省长、王路副省长迅速组织力量，全力以赴急救受伤师生，做好死亡学生日勺善后和家眷安抚工作。王路副省长立即赶赴文昌市，构成救援指挥部指导急救工作。省政府副秘书长倪健及省委宣传部、卫生、公安、教育、安监等部门重要负责人赶赴文昌市协助开展救援工作。文昌市委、市政府立即启动应急预案，组织公安、交通、卫生、安监等部门人员以及300多名消防官兵和干部群众、20

10、0名医护人员赶赴现场急救,及时将32名伤者送到文昌市人民医院进行救治。澄迈县委县政府积极做好事故善后工作，包括对受害者家眷进行安抚，安排人员进驻老城镇对欣才小学实行托管等。省卫生厅启动海南省突发公共事件医疗救援应急预案，组织带领301海南分院、西京医院、省人民医院、海口市人民医院、海南医学院附属医院和省农垦医院等6家医疗机构的17名医疗专家、9辆救护车赶赴文昌参与医疗救护工作。省教育厅抽调5名心理征询专家构成工作组对欣才小学师生进行心理疏导。三、事故原因及性质(-)事故直接原因肇事司机赵才森交通安全意识淡薄，驾驶机件不符合技术原则的大型一般客车在施工道路行驶，遇雨天路滑，通过弯道时未降至安全日

11、勺行驶速度是导致本次交通事故日勺直接原因。(二)事故间接原因1 .企业安全生产主体责任不贯彻，安全体系不健全。(1)海航休闲车队安全生产主体责任不贯彻，超越许可范围营运。未按安全生产法第四条规定，建立健全安全生产责任制，完善安全生产条件。经查，该企业规章制度不健全，未建立GPS系统使用管理制度，对驾驶人驾车超速行为无惩罚管理措施，对所属营运车辆的安全技术状况把关不严，车辆日勺平常安全检查流于形式，对琼A20231制动系统不合格未及时发现和处理。(2)澄迈老城镇欣才小学。重要负责人和管理团体安全意识淡薄，规章制度不完善，安全管理责任不贯彻。组织春游活动前，未按教育部有关深入加强学校春游活动等安全

12、工作的紧急告知(教发20239号)和海南省教育厅有关规定，向澄迈县教育行政主管部门报批。未做好本次春游活动日勺有关安全保障工作，包括与承租企业签订运送协议或协议，核算承租运送企业的经营资质范围，制定安全应急预案等。(3)福建省交建集团工程有限企业违反建设工程质量管理条例第二十五、二十六条规定，对挂靠其企业名下,承担详细施工任务日勺施工队挂而不管，项目经理、技术负责人、施工管理负责人从项目动工以来，从未到过现场，项目疏于管理，现场安全设施、警示标志缺失。2 .有关行业主管部门履职不力，监管不到位。(1)海口市交通运送和港航管理局作为海航休闲车队的行政许可部门，对海航休闲车队监管不力，对其超范围营

13、运失察。对两家下属单位海口市道路交通运送管理处、海口市交通港航综合执法支队日勺权责划分不明确。海口市道路交通运送管理处作为海口市出租行业和客运班车的监管主体，对海航休闲车队监管不到位，对其违规经营未采用有效措施，也未将状况及时告知海口市交通港航综合执法支队进行查处和制止。(2)澄迈县教科局，作为当地区日勺教育主管部门，贯彻安全生产行业监管责任不到位，尤其是对民办学校平常安全监管不力。未与欣才小学签订2023年安全生产责任书，对未参与安全工作布署会议的学校没有及时采用补救措施，对本辖区内学校组织的外出集体活动监管不到位。(3)文昌市交通运送局作为头水线道路施工业主单位,在项目动工前，未按照道路交

14、通安全法第32条规定，向文昌市公安局交警大队发函规定实行管控。对施工路段安全、质量监管不到位，负有监管责任。(4)文昌市公安局交警大队。未按照道路交通安全法第32条规定，未对事故路段道路施工进行交通安全监督检查和道路交通秩序管控。3 .旅游从业人员违规经营。海南省旅总国际旅行社有限企业日勺业务经理王世文，违反海南省旅游条例的规定，个人承接欣才小学春游租车业务，不核算海航休闲车队运行范围。(三)事故性质经调查认定，文昌市410”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。四、对事故有关负责人员和责任单位的处理提议根据调查事实，根据安全生产法、中国共产党纪律处分条例、行政机关公务员处分条例、安全生产领

15、域违法违纪行为政纪处分暂行规定（国家安全监管总局令2023第10号）、海南省重大安全事故行政责任追究日勺规定（琼府202382号）、交通行政许可监督检查及责任追究规定（交通部令2023第11号）和国家有关法律法规规定，对事故有关负责人、责任单位提出如下处理提议：（-）提议移交司法机关人员2人1 .赵才森，违反道路交通安全法第二十二条：机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶”和第四十二条：“机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。在没有限速标志的路段，应当保持安全车速。夜间行驶或者在轻易发生危险的路段行驶，以及遇有沙尘、冰雹、雨、雪、雾、结冰等

16、气象条件时，应当减少行驶速度”的规定，涉嫌交通肇事犯罪，4月10日被立案，4月11日被刑事拘留，4月26日被同意逮捕。2 .谭锋，海航休闲车队总经理，企业实际控制人，男，31岁。作为企业的重要负责人，未全面履行安全生产职责，只管经济效益不管生产安全，违反了安全生产法第五条：“生产经营单位日勺重要负责人对本单位日勺安全生产工作全面负责。、第八十一条：“生产经营单位的重要负责人未履行本法规定日勺安全生产管理职责日勺，责令限期改正；逾期未改正日勺，责令生产经营单位停产停业整顿。生产经营单位的重要负责人有前款违法行为，导致发生生产安全事故，构成犯罪日勺，根据刑法有关规定追究刑事责任；尚不够刑事惩罚日勺，予以罢职处分或者处二万元以上二十万元如下日勺罚款”规定，提议移交司法机关依法处理。