DIP付费下ICD编码质控的10大要点和4大举措.docx

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1、DIP付费下ICD编码质控的10大要点和4大举措按病种分值付费（DIP ）是利用一定区域范围内的全样本病例数据中疾病诊断与治疗方式的共性特征进行挖掘，聚类形成基于大数据的客观分组，以各病种次均住院费用的比价关系形成病种分值，再考虑年龄、并发症和伴随病等因素对付费进行校正，从而实现对医疗机构每一病例标准化支付。DIP下的ICD编码为何这么重要？DIP根据地区医疗机构最近三年的病案首页数据，依靠全样本的大数据为基础,直接以主要诊断+手术或操作的组合形成病种，其数据来源为病案首页的疾病诊断和手术操作编码。从以上分组原理来看,与DRG相比，DIP分组更细化，组内差异度小。其优点是只要存在匹配关系即是一

2、个组合，操作比DRG简便易行。缺点是这种匹配会产生较多重复，由于DIP是基于数据进行的匹配，而非临床医生依据诊疗规范进行匹配，缺少判断主要诊断选择合理性以及诊断与诊疗方式匹配性的逻辑规则，未来ICD编码高套、错填和漏填等行为将成为监管的难点。因此，为保证数据的合理性、完整性、规范性，作为疾病编码人员，必须要重视ICD编码这一环节的质量控制，真实还原病种的疾病特征与医疗行为，推动医保支付制度改革。ICD下编码3大质控要点01必填项形态学编码当疾病编码有C00-C97x D00-D48时，病理诊断处必须有相对应的良恶性形态学编码。肿瘤的编码包括部位编码（C00-C97 , D00-D48 ）和形态

3、学编码（Mxxxx/0-3 ,6 , M编码范围为M8000-M9989 ）,部位编码表明肿瘤的部位,形态学编码表明肿瘤的病理组织及良恶性。肿瘤编码顺序是先确定形态学编码，再确定部位编码，二者共同存在。并且肿瘤的形态学编码是采用病理组织学+动态编码，动态编码意义为：/0表示良性,/1表示良性或恶性为肯定，/2表示原位癌，/3表示原发性恶性肿瘤，/6表示继发性恶性肿瘤。肿瘤动态编码与部位编码必须对应，其关系如下：/0 D10-D36/1 D37-D48/2 D00-D09/3 C00-C76;C80-C97/6 C77-C79例如：食管中段腺鳞癌C15.4 , M8560/3 （腺鳞癌）；听神经

4、神经鞘瘤D33.3 ,M9560/0 （神经鞘瘤）。外部原因编码当疾病编码有S00-T98时，损伤的外部原因编码不能为空。对由于外因所致的损伤和其他情况,无论情况的性质和外部原因都要编码,用ICD-10中指明外因的第二十章编码（V01-Y98 ）作附加编码。例如：由于在不平的人行道上绊倒而引起的胫骨平台骨折，疾病编码：胫骨平台骨折（S82.1 ）,外因编码：在大街或公路的同一水平面上滑倒、绊倒或摔倒（W01.4 ）；严重低体温患者在冷天在自己的花园内跌倒，疾病编码：低体温（T68）,外因编码：在家中暴露于过度自然冷下（X31.0 ） o星号（*）带有星号（*）的类目不能单独使用，必须总是依附在

5、一个剑号编码后使用星剑号编码系统属于双重分类，永远配对使用。剑号表示疾病的原因，做统计用；星号表示疾病的临床表现，不做统计用。02逻辑项不能作主要编码的情况ICD-10第一卷书中明确写明细菌、病毒和其他传染性病原体（B95-B97 ）、全身炎症反应综合征（R65 ）这些类目绝不能用作主要疾病编码。Z37分娩的结局和Z38按照地点划分活产婴儿这两个类目是作为附加编码使用的。如果是死亡病历,J96呼吸衰竭、R57.9循环衰竭这类生命体征终末期临床表现的疾病编码原则上不能作主要疾病编码。080-084表示包括正常分娩在内的分娩方式，当其他疾病编码有可分类于ICD-10第十五章(妊娠、分娩和产褥期)的

6、。编码时，不能作为主要疾病编码，只有当其他疾病编码不出现0编码的情况下，才能作为主要疾病编码。ICD-9-CM-3中一部分编码下明确表示只能用于附加编码的手术与操作编码，如治疗血管的数量(00.40-00.43 )、置入血管支架的数量(00.45-00.48 )、任何明确类型轴面(00.74-00.78 )等不能作主要手术与操作编码。顺产与剖宫产的疾病编码当主要疾病编码080单胎顺产时，附加编码只能为Z37分娩的结局或Z38按照地点划分活产婴儿，并且手术与操作编码不能有清宫术(69.-)或产科损伤的缝合术(75.-) o当主要疾病编码为。82经剖宫产术的单胎分娩时，附加编码只能为Z37分娩的结

7、局，并且手术与操作编码为剖宫产术(74.-) o不能出现与性别相悖的ICD编码有些疾病只存在于男性或是女性，ICD编码不能出现违背生理事实的情况。当性别为女性时,ICD编码不能包括如B26.0流行性腮腺炎性睾丸炎、C60-C63男性生殖器官恶性肿瘤等男性疾病编码或是包皮等男科手术与操作编码。性别为男性时，ICD编码不能包括如A34产科破伤风、C51-C58女性生殖器官恶性肿瘤等女性疾病编码或是剖宫产等妇产科手术与操作编码。03主观判断项主要诊断和主要手术的选择世界卫生组织和中华人民共和国国家卫生健康委员会规定，当患者存在一种以上的疾病、损伤或者其他情况时，需要选择其中的一个作主要诊断进行编码。

8、主要诊断一般是患者住院的理由，ICD编码员严格按照住院病案首页数据填写质量规范（暂行）要求选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断作主要诊断。同样，患者存在多个术式时,主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是选择技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术作主要手术与操作进行编码。以上是主要诊断与主要手术的选择原则总则，文件还逐条说明了各选择细则，编码员应当按照规范要求准确选择主要诊断和主要手术编码。合并类目的编码ICD提供了某些类目，它们以一个编码表现两种情况或一种情况与一种相关的继发过程,即合并类目的编码。编码员通过查阅ICD-10第三卷书，在紧跟主导词之

9、后缩进的伴有下面，字母顺序索引指明在哪里提供了这样的合并类目。并且阅读病历或临床诊断分析记录的某两种或多种情况，如果它们中之一被认为是另一种情况的形容性修饰词，则可以将它们联系起来。例如临床诊断为肾衰竭、高血压性肾病，通过索引对两个诊断进行合并编码为高血压性肾病伴有肾衰竭（112.0 ）。另编码和省略编码的情况在进行手术与操作编码时通常会遇到另编码和省略编码的指导标志，编码员要判断是否需要根据指导标志调整编码。另编码出现有两个目的，一是指示对某一同一时间完成的各个组成部分要进行编码，二是对使用特殊附属操作或设备进行编码。例如81.0脊柱融合术亚目下有另编码：任何椎体脊椎融合装置置入（84.51

10、 ）、任何重组骨形态形成蛋白的置入（84.52 ）、任何（局部）采集骨的切除用于移植（77.70-77.79 ）、融合椎骨的总数（81.62-81.64 ） o省略编码是指当某一手术只是手术中的一个先行步骤时，不必编码。例如初次置入椎弓根螺钉伴脊柱融合就是省略椎弓根稳定装置的置入或置换术（84.82 ）的编码。核对类目表的包括、不包括和注释等情况编码员在核对编码时要关注某些类目下出现包括、不包括或是注释的指示，它们会指出一些情况是否在此类目下，根据指示确定正确的ICD编码。因此，核对编码是ICD编码查找方法中必不可缺的步骤。提升ICD编码质量的4大举措01借助信息技术设置逻辑判定实际编码工作是

11、由人工进行的，而在人工操作中难免会因为个人疏忽出现漏编肿瘤形态学编码、漏编损伤中毒的外部原因、错选与患者性别相斥的编码等问题。公立医院建立以电子病历系统为基础的医院信息化系统，可以借助信息化技术设置逻辑审核。例如对必填项不能为空、相悖的编码不能同时存在等设置限制程序以提示编码人员编码存在缺陷。通过系统审核的辅助能够使编码人员将主要精力放在患者的出院诊断以及手术操作的编码审核方面，减少编码员纠错的环节，提高工作效率，可以对住院病案首页编码质量进行一定程度的提高。定期自查与互查由于编码人员对ICD编码规则掌握不足而出现的主诊选择错误、主要手术与操作选择错误多编等问题,可以通过定期开展ICD编码的自

12、查与互查工作来进一步提高编码质量。编码人员作为主要责任人首先要对首页ICD编码质量进行质控，编码员随机抽取适量的自己编码的病历和他人编码的病历，检查是否存在编码缺陷。如果发现问题，记录错误编码以及造成错误的原因，最后讨论出方法以防再次出现同类问题。通过人力把控，逐渐减少病案首页的ICD编码错误。加强与临床沟通，提高编码质量在临床工作中，医师每日的工作量与压力相对较大，工作时间内可能需要不间断的为患者进行诊断，从而导致医师在进行病历填写过程中，由于电子病历填写过快，出现缩写、错别字、误输入或漏填内容等问题，这些问题均可能导致ICD编码发生偏差，需要病案编码人员与临床医师加强沟通交流。编码人员可以

13、组织逐一对临床科室进行宣讲，包括主要诊断选择、DIP的相关内容及首页填写的每个细节。编码人员在日常工作中遇到临床医师书写不规范,不能明确其疾病分类或手术与操作分类的病历，可以统一记录，在宣讲时与临床医师交流讨论，让临床医师意识到正确填写病历的重要性，同时也让编码人员了解临床习惯或沟通过程中存在的问题，为后续编码工作提供参考，避免因单方面操作失误引起的编码质量问题。精益求精，确保编码的完整性、准确性,提高ICD编码的质量。持续ICD编码与临床知识的学习，不断更新知识储备由于编码人员专业知识与临床知识的缺乏，对编码新规则了解的滞后以及对临床新知识的陌生，容易造成错编、多编等问题。ICD编码知识在各病案人员不断反馈与补充下一步步更新完善，编码人员不仅要巩固已有的专业知识，还要及时掌握新的编码要求。因此编码人员要加强自身业务技能，积极参与ICD编码的培训学习。并且随着医疗技术的不断发展和临床应用，对编码人员也提出了更高的要求，编码工作涉及的领域不仅仅是病案专业，临床专业知识也需要了解。社会在发展进步，临床的新技术、新项目也在持续更新,编码人员需保持对临床知识的学习，不断提升病案首页质量。