普外科专科护理规范与标准修订版.docx

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1、普外科专科护理规范和原则一、心电监测技术(-)目的监测患者心率、心律变化。(-)实行要点1.评估要点：(1)评估患者病情、意识状态。(2)评估患者皮肤状况。(3)对清醒患者，告知监测目0及措施，获得患者合作。(4)评估患者周围环境、光照状况及有无电磁波干扰。2.操作要点：(1)检查监测仪功能及导线连接与否正常。(2)清洁患者皮肤，保证电极与皮肤表面接触良好。(3)将电极片连接至监测仪导联线上，按照监测仪标识规定贴于患者胸部对的位置，避开伤口，必要时应当避开除颤部位。(4)选择导联，保证监测波形清晰、无干扰，设置对应合理的报警界线。3.指导患者：(1)告知患者不要自行移动或者摘除电极片。(2)告

2、知患者和家眷防止在监测仪附近使用，以免干扰监测波形。(3)指导患者学会观测电极片周围皮肤状况，如有痒痛感及时告诉医护人员。(三)注意事项1根据患者病情，协助患者取平卧位或者半卧位。2 .亲密观测心电图波形，及时处理干扰和电极脱落。3 .每日定期回忆患者24小时心电监测状况，必要时记录。4 .对的设定报警界线，不能关闭报警声音。5 .定期观测患者粘贴电极片处的皮肤，定期更换电极片和电极片位置。6 .对躁动患者，应当固定好电极和导线，防止电极脱位以及导线打折缠绕。7 .停机时，先向患者阐明，获得合作后关机，断开电源。二、血氧饱和度监测技术(一)目的监测患者机体组织缺氧状况。(二)实行要点1 .评估

3、患者：(1)理解患者身体状况、意识状态、吸氧流量。(2)向患者解释监测目的及措施，获得患者合作。(3)评估局部皮肤或者指(趾)甲状况。(4)评估周围环境光照条件，与否有电磁干扰。2 .操作要点：(1)准备好脉搏血氧饱和度监测仪，或者将监测模块及导线与多功能监护仪连接，检测仪器功能与否完好。(2)清洁患者局部皮肤及指(趾)甲。(3)将传感器对时安放于患者手指、足趾或者耳廓处，使其光源透过局部组织，保证接触良好。(4)根据患者病情调整波幅及报警界线。3 .指导患者：(1)告知患者不可随意摘取传感器。(2)告知患者和家眷防止在监测仪附近使用，以免干扰监测波形。(三)注意事项1 .观测监测成果，发现异

4、常及时汇报医师。2 .下列状况可以影响监测成果：患者发生休克、体温过低、使用血管活性药物及贫血等。周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测成果。3 .注意为患者保暖，患者体温过低时，采用保暖措施。4.观测患者局部皮肤及指(趾)甲状况，定期更换传感器位置。三、造口护理技术(-)目的1 .保持造口周围皮肤的清洁。2 .协助患者掌握对的护理造口的措施。(-)实行要点1 .评估患者：(1)问询、理解患者对护理造口措施和知识掌握程度。(2)理解患者造口类型及造口状况。(3)评估患者造口的功能状况。(4)评估患者自理程度，以决定护理的方式。2 .操作要点：(1)协助患者取舒适卧位，必要时使用

5、屏风遮挡。(2)由上向下撕离已用的造口袋，并观测内容物。(3)温水清洁造口及周围皮肤，并观测周围皮肤及造口的状况。(4)用造口量度表量度造的大小、形状。(5)绘线，做记号。(6)沿记号修剪造口袋底盘，必要时可涂防漏膏、保护膜。(7)撕去粘贴面上的纸，按照造口位置由下而上将造口袋贴上，夹好便袋夹。3 .指导患者：(1)向患者解释运用造口袋进行造口管理日勺重要性，强调患者学会操作的必要性。(2)向患者简介造口特点以减轻恐惊感，引导其尽快接受造的现实而积极参与造口自我管理。(三)注意事项1 .护理过程中注意向患者详细讲解操作环节。2 .更换造口袋时应当防止袋内容物排出污染伤口。3 .撕离造口袋时注意

6、保护皮肤，防止皮肤损伤。4 .注意造口与伤口距离，保护伤口，防止污染伤口。5 .贴造口袋前应当保证造周围皮肤干燥。6 .造口袋裁剪时与实际造口方向相反，不规则造口要注意裁剪方向。7 .造口袋底盘与造口粘膜之间保持合适空隙（1-2毫米），缝隙过大粪便刺激皮肤易引起皮炎，过小底盘边缘与粘膜摩擦将会导致不适甚至出血。8 .如使用造口辅助用品应当在使用前认真阅读产品阐明书，如使用防漏膏应当按压底盘15-20分钟。9 .教会患者观测造周围皮肤的血运状况，并定期手扩造,防止造口狭窄。四、轴线翻身法（-）目的1 .协助颅骨牵引、脊椎损伤、脊椎手术、酸关节术后的患者在床上翻身。2 .防止脊椎再损伤及关节脱位。

7、3 防止压疮，增长患者舒适感。(-)实行要点1评估患者：(1)理解患者病情、意识状态及配合能力。(2)观测患者损伤部位、伤口状况和管路状况。4 .操作要点：(1)查对患者，协助患者移去枕头，松开被尾。(2)三位操作者站于患者同侧，将患者平移至操作者同侧床旁。(3)患者有颈椎损伤时，一操作者固定患者头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一起缓慢移动，第二操作者将双手分别置于肩部、腰部，第三操作者将双手分别置于腰部、臀部，使头、颈、肩、腰、髓保持在同一水平线上，翻转至侧卧位。患者无颈椎损伤时，可由两位操作者完毕轴线翻身。(4)将一软枕放于患者背部支持身体，另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状

8、。5 .指导患者：告知患者翻身的目於J和措施，以获得患者的配合。(三)注意事项1翻转患者时，应注意保持脊椎平直，以维持脊柱日勺对的生理弯度,防止由于躯干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓损伤和关节脱位。翻身角度不可超过60度，防止由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。6 .患者有颈椎损伤时，勿扭曲或者旋转患者的头部，以免加重神经损伤引起呼吸机麻痹而死亡。7 .翻身时注意为患者保暖并防止坠床。8 .精确记录翻身时间。五、化疗药物外渗处理措施(-)目的起到消炎止痛作用，增进药物吸取。防止局部组织溃烂坏死炎症的发生。(二)实行要点1、评估(1)药物对局部组织日勺刺激性(2)局部反应：红、肿、热、痛范围、程度(3)

9、外渗量(4)外渗原因2、操作要点(1)携用物至患者床旁，进行查对。(2)向患者阐明目的、措施，以获得患者的配合。(3)评估外渗的部位、面积及皮肤状况。(4)根据患者外渗的状况，选择合适的进针部位。(5)消毒皮肤，待干。(6)取空注射器，尽量回抽残存的药物，再取封闭液，再次查对,排尽空气。(7)一手绷紧皮肤，一手持注射器15度角进针。(8)进针长度2.5-3廊或针头的2/3.(9)固定针栓。(10)抽回血。(11)边推药边退针。(12)根据外渗面积选择呈“扇形”或“菱形”封闭。(13)合理掌握注药的速度并问询患者有无不适。(14)注射完毕后迅速拔针，按压针眼。局部冷敷3(40分钟，注意防止冻伤。

10、(15)整顿用物，再次查对。(16)整顿床单位，告知患者注意事项。(17)洗手，记录护理记录单。(三)注意事项1、严格无菌操作，无污染。2、注射安全，措施对的(无差错。3、操作纯熟，无出血。4、关怀患者，以病人为中心。5、植物碱类化疗药物外渗，局部不能冷敷六、采动脉血与血气分析通过动脉血气分析可监测有无酸碱平衡失调、缺氧和二氧化碳潴留，判断急、慢性呼吸衰竭的程度。为诊断和治疗呼吸衰竭提供可靠根据。(二)实行要点1、适应证(1)多种疾病、创伤、手术所导致0呼吸功能障碍者。(2)呼吸衰竭的患者，使用机械辅助呼吸治疗时。(3)急救心、肺复苏后，对患者时继续监测。2、准备(1)用物准备2m1或5m1注

11、射器，2%碘酒，75%酒精，消毒棉签，无菌棉球,橡皮塞，肝素抗凝剂。若采末稍血时还需备肝素化的毛纫玻璃管、三棱针、橡皮泥。(2)病人准备1、梯动脉、末梢动脉穿刺部位采血，患者体位不受影响，以患者舒适、采血以便为宜。2、肱动脉穿刺部位采血，患者取坐位或平卧位。3、股动脉穿刺部位采血，患者取平卧位。3、操作要点(1)槎动脉、肱动脉、股动脉采血措施用注射器抽取625u/m1肝素钠O.2m1,转动针栓使整个注射器内均匀附着肝素，针尖向上推出多出液体和注射器内残留气泡。(2)选动脉穿刺部位，触模动脉搏动最明显处，用2%碘酒、75%酒精消毒穿刺部位和术者左手指。(3)用左手食指和拇指固定动脉，右手持注射器

12、与皮肤呈45,穿刺，若取股动脉穿刺采血则垂直进针，穿刺成功则血液自动流人针管内，色鲜红，采血2nd.取血后立即拔针，将针头斜面刺入橡皮塞内，以免空气进人影响成果，若注射器内有气泡，应尽快排出。将注射器轻轻转动，使血液与肝素充足混合，防止凝血。用无菌棉球压迫穿刺点510分钟。(4)采用末梢动脉血部位：常用耳垂、手指及足跟部的动脉末稍血。(5)采血前局部热敷5分钟，使局部轻度充血。(6)用75%酒精消毒局部，用三棱针迅速刺入皮内约3mm,勿用手挤压，使血液自溢，随即接上肿素化的毛细玻璃管，吸满血后用橡皮泥封闭两端，同步用棉球压迫穿刺部位。(三)注意事项1、取动脉血液，必须防止空气混入。2、患者吸氧

13、时应尽量防止采用末稍血。因吸氧时Pa02不小于空气中的氧分压，标本一旦接触空气，血中氧可迅速向空气中弥散,因而使测得的Pa02减少。3、标本采集好后应立即送检或置入4冰箱保留，但不适宜超过2小时，以免细胞代谢耗氧，使PaO2及PH下降，PC02升高。4、取末梢动脉血时，不适宜用力挤压穿刺部位，以防淋巴液渗透,影响成果。5、填写血气分析申请单时，要注明采血时间、患者吸氧措施、氧浓度、氧流量、机械呼吸的多种参数等。七、备皮技术（-）目日勺1、是利于术区更彻底的消毒以保持术区的无菌，减少外科术后感染的发生率2、患者术前一日行剪发洗澡更衣等清洁卫生工作，并要进行皮肤准备。即将手术区的毛发、污垢清除一般

14、不剃眉毛小儿也不剃毛。3、备皮不仅仅是清除手术区体毛那么简朴，还包括皮肤的清洗，有时术前还要做皮肤碘伏擦洗等。(二)实行要点1、评估(1)理解手术方式确定手术的部位及备皮范围。(2)患者的病情、体位、自理能力、合作程度及心理状态。(3)环境温度、光线及遮挡条件。2、沟通要点(1)操作前告知患者本次操作的目的、措施、内容。(2)操作中请患者配合体位。(3)操作后，根据患者拟行手术方式进行术前指导及健康教育。3、准备(1)护士着装整洁，洗手，戴口罩。(2)物品：一次性备皮刀、备皮用液体皂、大棉签、治疗巾、手消液、一次性薄膜PE手套、纱布。(3)环境：安静、舒适、整洁。4、备皮范围原则是超过切口四面

15、各20cm以上。5、操作要点(1)操作过程流畅，措施精确、规范、纯熟根据手术方式知晓备皮部位、范围。(2)患者无不适主诉，皮肤无划伤。(3)物品放置合理。(4)与患者沟通交流自然、语言文明、态度和蔼、严谨。(5)关怀体贴患者，注意对患者隐私的保护。(三)注意事项1 .不要过多暴露患者，防止让患者频繁变换体位。2 .态度认真，动作轻柔、规范。3 .操作环节遵照从上到下的I次序。4 .要有第三方在场。5 .注意防止划伤皮肤。八、笔式胰岛素笔的使用技术(-)目的纠正胰岛素绝对或相对局限性，控制血糖水平。（二）实行要点1、合用范围使用胰岛素的患者。2、操作重点（1）针头一次一换。（2）对时日勺胰岛素剂型，精确日勺剂量，对时日勺注射时间。3、操作前准备（1）洗手。（2）用物准备：一次性胰岛素注射笔（或笔型注射器，笔芯胰岛素）,注射用针头，75%酒精，无菌