普善医院员工居民保险制度手册.docx

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1、有关成立职工（居）医疗保险工作各小组和有关制度的告知全院职工：为了更好的保障参保人员的合法权益，加强基本医疗保险的管理工作，严格执行汉寿县医疗保险定点医疗机构服务协议，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建友好的医患关系，结合我院工作实际，成立了医保各小组，并制定了有关的工作制度，现印发给大家，请严格贯彻执行。附件1：医（居）保工作领导小组组员及工作职责附件2：医（居）保信息系统管理小组组员及工作职责附件3：医（居）保管理工作制度附件4：医（居）保管理细则附件5：履行医保协议详细措施附件6：参保（居）患者知情同意制度附件7：处方、病历审核制度附件8：医（居）保违规行为内部处理制度

2、附件9：医保工作财务管理制度附件10：医保工作信息反馈制度附件11：医保信息系统管理制度附件12：医（居）保政策宣传及培训制度附件13：医（居）保病人就诊流程附件14；医保工作定期总结分析制度2013年2月20日2013年2月20日附件1医（居）保工作领导小组组员及工作职责为了更好的保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建友好的医患关系，结合我院工作实际，成立医院医（居）保工作小组,负责监督审查我院的医（居）保有关事宜，组员名单如下：组长：郭德勋（副院长兼内科主任）副组长张光法（副院长兼门诊部主任）朱圣艳（副院长兼外科主任）成员：邱少军（分管财务副院长）邹李

3、（院医保管理专职干部）杨漂亮、肖廷杰（挂号、收费人员）下设办公室在医务科，由邹李详细负责。工作职责：1、在分管院长日勺领导下，认真贯彻执行和积极宣传医（居）保政策和法规。2、根据医保有关部门的政策法规规定，制定我院医（居）疗保险管理工作的各项规章制度，按新政策规定，随时调整有关规定。3、认真查对参保人员信息，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内补办有关住院手续。4、检查临床各科医（居）保管理制度的执行状况；结合医院总量控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。5、掌握和理解医保病人日勺入院、出院原则及出院带药状况，对医保病人的转诊、转院条件进

4、行审核。6、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。7、做好和医保中心的费用核算。8、热情服务，周到细致，耐心向医保病人做好宣传解释。9、遵守规章制度和劳动纪律，努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算措施、核算比例及不予赔偿及自付项目的范围，熟悉实行方案和各项制度；10、完毕院领导交办的其他工作附件2：医保信息系统管理小组组员及工作职责为保证医院医保信息系统的正常运行，保障医保工作的顺利开展，结合医院的工作实际，成立医院医保信息系统管理小组，负责信息系统的维

5、护，组员名单如下：组长：邹李成员：杨漂亮肖廷杰下设办公室于医务科，由邹李详细负责。工作职责：1、熟悉并管理我院医保网络系统和通迅线路的分布，纯熟掌握医保计算机设备的（运行状态。能排除一般故障。对不能排除系统故障的要及时联络有关部门尽快处理。保证系统安全运行。2、负责医保系统软件的平常维护，定期对系统资源和数据库资源的维护和管理。3、认真学习医（居）保各项规定，纯熟使用应用程序，对目录库进行必要的检查及维护。4、对新增及有疑问的药物和诊断项目，及时上报医保管理中心审批。附件3医（居）保管理工作制度1、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设置医疗保险办公室并配置1名专（兼）职管理人员，详

6、细负责本院医疗保险工作。2、制定医保管理措施和详细的考核奖惩措施，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和对应措施。3、建立医保管理网络，贯彻贯彻有关的医保规章制度。医院信息管理人员对医保有关软件要妥善维护；医保新政策出台，按规定及时下载和修改程序，及时上传下载，保证医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。4、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，准时与区医保局签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行对应权利和义务。5、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和有关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。6、采用措施杜绝如违法

7、犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，贯彻为参保病人医疗费用自费告知制度。7、采用切实措施，贯彻医疗保险住院费用控制原则，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其他不合法的医疗行为，控制并减少住院药物占比、自费率占比，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。8、做好医疗保险收费项目公告，公开医疗价格收费原则。规范一次性医用材料的使用管理。9、严格执行医保规定，保证数据的精确及时传送和网络时正常畅通运行。并定期组织医务人员学习医疗保险有关政策和业务操作，对的理解、及时贯彻贯彻医疗保险有关政策规定，按照规定指导各部门对医疗保险执行。10、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财

8、务、物价部门与社保中心有关部门的对口联络和沟通。11、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”,公布举报奖励措施和监督,公告诚信服务承诺书。对的及时处理参保病人日勺投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作日勺正常开展。附件4医保管理细则为保证广大参保人员享有基本医疗服务，增进社会保障及医疗卫生事业日勺发展，根据成都市城镇职工基本医疗保险暂行规定和成都市城镇居民基本医疗保险暂行规定的有关规定，结合我院实际状况，对有关事宜作如下规定：（一）门诊接诊医保病人规定1、医生接诊医保病人时，必须先检查“三证”，对人证不符的患者，不能开医保检查单及处方，同步应扣留其医疗保险证并及时告知医院医保办，并

9、由院医保办及时告知区医保局，否则，所发生的费用由开单医生赔付。2、在诊断过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合，发生的费用由开单医生赔付。（如患者为多种疾病，必须写明多种诊断）。3、与生育有关的医疗不属医保范围。如妊娠试验、透环、上环、取环、人流、胎儿超、早孕反应、不孕症、接生婴儿费等，不能用医保处方。否则，所发生的费用由医生赔付。4、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、座疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范围，不能用医保处方。否则，所发生的费用由医生赔付。5、各辅助检查科室和各门诊治疗科室，对医保检查和治疗病人，必须验证医保证，出现违规检查和治疗者，

10、所发生的费用，皆由检查、治疗科室及检查、治疗医生各赔付50%o（-）住院部接诊医保病人规定1、严格掌握收住院原则，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院望。否则，所发生费用由有关负责人全额承担。2、经治医生要严格执行医疗护理技术操作常规，执行首诊责任制和因病施治的原则，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药，不停提高医疗质量。就诊记录应清晰、精确、完整，并妥善保留备查，所有检查和治疗要有医嘱，有记载，有汇报。在诊断过程中检查、治疗、用药等与病情、病程、诊断不相符合或提供过度医疗服务，所发生rJ费用经治医生承担二分之一。3、医生要严格掌握医保药物范围，尽量使用范围内药物。如病情需要使用自费药物、诊断项目

11、、医疗服务设施项目时应向病人或家眷解释清晰，同步必须逐项填写汉寿县医疗（生育）保险病人自费项目同意书，病人或家眷并签字后方能使用。假如医生开具医保目录外药物未征得医保患者书或家眷签字同意所发生的费用经治医生承担二分之一。4、医保患者出院带药继续治疗的，必须在出院记录出院医嘱上记录。急性病不超过7天量、慢性病15天量，药物种数不超过4种，金额不超过300元的原则带药（针剂不得外带），否则所发生费用由医生全额承担。5、告知医保病人入院后24小时内必须办理住院审批手续者，办理住院审批手续三天之后住院，须重新办理审批手续方可入院。若因医务人员原因导致，所发生的医疗费用由有关负责人全额承担。6、住院病人

12、应24小时在床。7、医务人员应及时为符合临床治愈原则的医保病人办理出院手续，不得故意迟延住院时间；两次住院之时间不得少于28天以上。8、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形、性病、性功能障碍、职业病、血吸虫医疗事故、生育保险、不得纳入医保住院和结算。对于意外伤害住院做到及时申报。9、住院病人根据病情需要产生大额医疗费要实行严格日勺申报制度。10、参保人员在医院就诊发生医疗事故时，应及时告知医院医保办，医保办在24小时内告知县医保办。11、参保人员住院时收费室应收取住院预交款，住院部护士每天向病人发送费用日清单，出院后3天内，医务人员要督促患者到收费室办理结算。否则，

13、病人所欠费用由经管医生承担二分之一。附件5履行医保协议详细措施根据汉寿县医疗保险定点医疗机构服务协议我们应当做到如下:一、认真查对病人身份；身份证、医疗保险手册、IC卡。身份不符合时，及时告知医保办并且拒绝办理一切有关手续对车祸、严禁弄虚作假。二、履行告知义务；对住院病人告知其在规定期间（24小时）医疗保险手册、IC卡（收费室）、对于有关医保政策和用药范围，报销比例要认真宣传。严格执行基本医疗保险药物目录和医疗服务项目目录。不能超医疗保险限定支付范围用药、诊断，对提供自费的药物、诊断项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并签字确认。否则，由此导致病人的投诉等，由有关负责人负责自行处理。三、

14、严格按照处方管理措施有关规定执行。每张处方不得超过5种药物（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药。严格掌握用药适应症。四、严格病历管理制度；病历书写必须规范、客观、真实、精确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，多种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。五、严格按规定审批。医疗保险限制药物，在符合医保限制规定日勺条件下，须通过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。六、合理用药、合理治疗、合理检查，维护参保病人利益。严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范，

15、防止服务过度或者服务局限性。住院病人需要反复检查的）必须有原因分析记录。七、严格掌握医疗保险病人的入、出院原则。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；严禁挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检查医嘱的状况引起医保的拒付款,全额由科室、诊断组和有关责任医生负责。八、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝反复收费或出院一次汇总计费、合计计费（如氧气费等），多种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、反复收费产生的医保拒付款全额由科室、和有关责任医生、护士负责。九、做好医院医保信息系统管理。医院信息管理人员对医保有关软件要妥善维护；医保新政策出台，按规定及时下载和修改程序，及时上传下载，保证医保数据安全完整,为参保病人提供全天候持卡就医服务。十、做好医保政策的宣传和培训。在住院部及门诊部显要位置设置医保宣传栏，定期更换内容；向患者发放医保住院须知进行宣传；全体医生通过多种渠道充足理解医疗保险的!有关政策，医院定期对医保工作进行检查公告，对最新医保政策、文献等及时组织培训。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。附件6参保患者住院知情同意制度为规范参保人员就医服务管理，提高