门诊特殊慢性病定点医疗机构变更、扩增申请表.docx

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门诊特殊慢性病定点医疗机构变更、扩增申请表姓名身份证号码联系电话代办人姓名身份证号码关系病种名称登记类别原定点医疗机构变更、扩诊定点医疗机构口扩增口变更口扩增口变更扩增口变更口扩增口变更口扩增口变更口扩增口变更申请人：联系电话：说明：1 .门慢定点医疗机构一年一定，中途不予变更。2 .已享受门诊特殊慢性病待遇的参保人员最多选择3家定点医疗机构。

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