门急诊医院感染管理质量考核标准(科室自查).docx

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1、XX医院门急诊医院感染管理质量考核标准（科室自查）自查人:科室负责人:自查日期：20年月日序号考核标准分值扣分得分1有医院感染管理规章制度及科室年度感染管理工作计划、管理小组成员名单及工作职责，认真履行院感小组的职责。每月开展院感知识培训工作，有记录。82急诊科建立预检分诊制度，设有隔离诊室。肠道门诊、发热门诊布局合理，符合相关规定。认真落实传染病预检分诊制度并做好分诊登记工作；建立传染病登记簿，登记完整率达100%;按传染病规定时限报卡。突发疫情立即电话报告院感科；传染病报告率达100%；传染病报卡完整率100%,报告卡内容填写完整，不得缺项，14岁以下儿童还应填写家长姓名；急诊日志填写项目

2、齐全无漏项。123制定消毒隔离制度，各区域配置合理的洗手设施和快速手消毒剂。认真落实医务人员手卫生措施，医务人员及时修剪指甲。54各种诊疗护理操作严格遵循无菌操作规范（衣帽、口罩、手套穿戴规范）。工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理，发生意外职业暴露，按程序处理、上报85平车、轮椅、诊察床等应每日消毒，被血液、体液污染时应随时消毒处理。56急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，“一用一消毒或灭菌二57台面、地面进行湿式清扫，遇污染及时消毒；不同区域拖布标记明显，分开清洗，定期消毒并悬挂晾干。58无菌（含一次性）物品专柜放置，柜面清洁，摆放规范，无过期包，使用符合感染管理规范。无菌物

3、品必须一人一用一灭菌。109抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超出2小时后不得使用。各种溶媒和灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。1010治疗室、注射室每日空气消毒，使用中消毒液浓度符合标准,定期对空气、物表、手表面进行监测，监测结果符合国家标准，监测超标有原因分析，整改措施。1011各种治疗，护理及换药操作应按清洁、感染伤口依次进行。特殊感染伤口如气性坏疽等处置后严格按照特殊感染处理方法进行终末消毒。512门诊各诊室用物规范整齐，定时更换床单或输液椅罩，有污染时随时更换。613医疗废物分类收集，处置规范，交接记录完整。614医护人员院感知识知晓情况及配合度。5合计得分100存在的问题:原因分析：科室负责人：整改措施：科室负责人：整改结果：检查者：检查日期：年月日