血液净化治疗患者传染病报告表.docx

《血液净化治疗患者传染病报告表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血液净化治疗患者传染病报告表.docx（1页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

血液净化治疗患者传染病报告表一、基本信息患者姓名J性别：口男/女医院一患者身份证号：出生日期j年月日联系电话J手机：首次透析口期：_年_月日当前医院开始透析日期：年_月_日透析器复用情况：（是/否）输血史：（是口/否口）现住址（详填）：省_市_县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）户籍地址（详填）：省_市_县（区）_乡（镇、街道）_村（门牌号）二、传染病类型1 .乙型病毒性肝炎2.丙型病毒性肝炎3 .HIV感染4.梅毒5口结核病6.其他.实验室及辅助检查1 .乙肝病毒标记物检查：HBsAg+-,HBsAb+-,HBcAb+-,HBeAg+-口,HBeAb+-,HBVDNA拷贝/m1。2 .丙肝病毒标记物检查：抗-HCV+/口,HCVRNA拷贝/m1。3,肝功能检测：A1T_U/1,AST_U/1o4 .HIV抗体检测：HIV抗体筛查试验+-,HIV抗体确证试验+-5 .梅毒血清血检查：TRUST+-,TPPA+-,TRUST滴度6 .结核感染检查：TST+-,IGRA（T-Spot+/-,或QFT-G+/-）,痰涂片+/-口,痰培养+口/-口,其它体液检查_+口/口,组织学检查+口/-口,影像学检查O7 .其它Jo诊断日期：_年_月日填表医师：.