省级医疗保障信息平台二期建设可行性研究暨初步设计报告编制服务项目采购需求.docx

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1、省级医疗保障信息平台二期建设可行性研究暨初步设计报告编制服务项目采购需求一、项目概况（一）项目背景XX省医疗保障信息平台于2023年底根据国家医保局要求实现全域全业务上线，于2023年9月通过国家局验收，取代了原来各地市分别建设的医保信息系统，实现了医保经办管理域、医保公共服务域、医保基金监管域、医保应用支撑域、医保行政管理域、药品和医用耗材招标采购域、医保决策分析域业务中主体功能的建设。但是目前平台的信息化水平与国家医疗保障局到2025年的发展目标存在一定差距，其中核心业务、大数据分析与监管、药品与医用耗材结算、服务能力、监测与结算等信息化能力需进一步提升。（二）设计要求1项目建设目标本项目

2、建设包含扩容数据中心硬件及系统软件，升级和新建应用系统，租赁机房和通信基础设施等相关内容，进一步提升医保治理和公共服务能力。本项目要求基于国家医疗保障信息平台统一技术框架，完成初步设计方案咨询设计工作，引领和指导项目建设。2.设计原则2.1设计内容合规合法，遵循国家建设指南及XX省信息化项目建设相关政策、法规、标准、规范等要求。2.2系统架构需遵循国家建设指南的架构要求并结合XX省医保信息化实际建设成果进行设计，应采用主流、稳定可靠的技术，顺应未来技术发展趋势并适度超前设计，做到技术方案科学合理、经济可行。2.3设计操作性强。对选用的技术路线应进行充分的论证；对需要采购的设备和软件，提供指导招

3、标的技术参数和相关要求。2.4从全局出发，统筹考虑，处理好与国家医保平台、市级横向单位的关系，充分做好数据共享与交换。二、技术要求（一）项目建设内容本项目在遵循XX省医疗保障信息平台的总体架构、业务架构体系及IT架构体系的基础上，进一步打造标准化、流程化、便捷化的医保经办体系，通过优化各类医保经办管理业务的标准业务环节，与税务、银行进一步深度对接，实现个人账户范围的扩展使用；改进支付方式管理，细化区域点数法支付方式和详细算法，按国家和XX省医保要求完成支付方式试点任务；实现现行参保职能未划转情况下的“代办模式”，切实保证医保第一步参保环节的平稳运行；推进跨省异地门特、意外险、异地互联网医院结算

4、、异地线上垫付报销等工作；实现医保支付方式改革向纵深推进，逐步建立病种付费标准的动态调整机制，完善智能监控规则，提升智能监控功能，支撑点数法施行后监管拒付，推广视频监控和指挥调度；推动医药集中采购平台标准化规范化信息化建设，紧扣提升完善医药集中采购平台功能、构建闭环医药采购体系、支持服务医药价格改革与管理；扩展医保公共服务渠道、公共服务事项、两定机构及参保人覆盖面，提升医疗保障便捷化、智能化、精准化水平，全面推进XX省实现公平医保、法治医保、安全医保、智慈医保、协同医保的发展目标。综合来看，项目紧紧围绕着平台系统功能提升、基础设施能力提升、安全技术能力提升和运维保障体系完善四个方面来进行建设，

5、具体的建设内容如下：1、平台系统功能提升(1)业务经办子系统：基于一期己建设系统基础，为全面实现基本医保市级统筹，基本医保制度更加公平可及，对现有业务经办管理子系统进行升级改造与业务流程优化，升级改造参保管理、缴费管理、业务经办服务效能管理、跨省关系转移管理、人账户支出管理、个人待遇结算管理、生育待遇管理、“统模式”等模块。以打造更加标准化、智能化、便捷化的业务经办体系。(2)运行监测子系统：本期项目将对运行监测子系统做新增优化。新增包括监测主题定制、日常运行、各项指标、政策成效、工作台和系统对接等功能模块。(3)医疗费用审核稽核子系统：为进一步提高经办人员口常稽核效率，提升监管质量及水平，本

6、期项目将对医疗费用审核稽核子系统做升级优化。新增包括系统总览页、功能模块配置管理、医疗费用审核、两定机构申诉、门诊特殊病种待遇审核模块、费用审核管理、事前事中分析、进销存监管、模型预警分析等内容，维护医保基金安全稳定运行。(4)行政稽查管理子系统：在原有行政稽查管理子系统的基础上，升级己有的投诉举报管理模块，建立统一投诉举报数据库，形成统一的投诉举报数据资源，为后续的数据公示、数据分析等数据利用提供支撑。(5)业务标准接口和自助服务子系统：整合医保相关现有分散的数据、服务应用、服务渠道、自助终端，统一线上服务入口，实现服务渠道的统一管理、统一监测，保证服务的一致性，实现全业务、多渠道的便捷服务

7、。(6)基础信息管理子系统为进一步完善医保目录支付保障机制，做好省级增补医保目录清理工作，统一执行全国医保目录，推进国家医保目录落地的信息化、标准化、规划化。(7)定点医药机构管理子系统建立两定机构科学考评机制，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，建立考核评价及退出机制提供有效支持(8)医疗服务价格管理子系统为推进XX省医疗服务价格标准化、规范化管理，完善医疗服务价格调整机制，通过采集各家医疗机构的医疗服务项目成本和治疗数据，建立新增和存量医疗服务项目动态监测和分析能力，满足医疗服务项目价格考核和动态调整需要，提高医保部门对医疗服务价格和收费治理管理能力。（9）支付方式管理子系统

8、提升DRG/DIP功能模块，推进DRG/DIP付费方式改革；推进医疗服务价格标准化、规范化和信息化建设，开展医疗服务价格与收费数据监测质控，建立医疗服务价格动态调整触发机制，提高医疗服务价格与收费治理的能力与水平。（10）公共服务子系统为提升医保公共服务的便捷性与可及性，提高对12345便民服务热线的基础支撑能力，充分兼顾老年人、残疾人等特殊人群信息化应用需求，提升互联网应用适老化水平及无障碍普及率。（H）药品和医用耗材招标子系统在XX省医保信息平台建设的招采系统的基础上，根据XX省业务实际需要升级改造建设。实现系统可配置化操作，可根据每次招采要求发起业务流程，支持地市医保进行国家和省集采以外

9、的医用耗材品种的集中带量采购工作，实现国家及联盟项目产品落地和地方项目产品落地等工作。（12）药品和医用耗材采购交易子系统在XX省医保信息平台建设的药品和医用耗材交易子系统的基础上，根据XX省业务实际需要升级改造建设。实现历次挂网信息变更记录查询、历史最低价格查询、集中带量采购进度查询、履约查询、编码对照和医用耗材组套的交易和统计等功能。（13）长期护理保险管理子系统：为了进一步掌握我国长期护理保险制度的系统建设需求，结合长期护理保险经办经验及试点城市政策情况，建设长护险移动端，长护险平台通过长护险（移动端）为参保人员、评估人员、护理人员以及医保稽查人员提供经办服务入口，联动医保中心端数据，通

10、过长护险经办服务系统（Web端）为医保经办端、评估机构、护理机构提供全业务、多角色的服务管理功能。（14）综合运维管理子系统：建设医保综合知识库，对医保知识进行分类管理、知识全生命周期管理、智能知识大脑构建等，实现医保知识的有效沉淀、集中管理，以及知识成果的及时共享，常见问题的快速精准回答等。（15）医保信用就医服务子系统依托医保信用评价体系，将现行联网的收费实时联网结算模式优化为信用支付收费+医保联网结算的模式，实现电子凭证离线结算，解决门诊多次结算、重复确认等问题，提升医保便民服务效能，缓解群众短期就医负担，推动建立良好就医秩序，从一定程度上促进医患和谐，促进社会公平。（16）医保基层便民

11、服务子系统建设全民参保信息库，实现医保、基层在扩面任务下发、跟进情况反馈、人员参保情况同步等多方面的业务衔接，通过数据治理及人员数据信息比对服务，摸清各辖区内的参保底数，找准扩面重点，实现对于本辖区内未参保缴费人员督促其尽快参保缴费，不断推进医疗保障参保全覆盖。（17）医保“双通道”及门诊统筹电子处方服务子系统基于全国统一的医疗保障信息平台与医疗保隙信息业务编码标准，依托医保电子凭证身份认证与核验能力，依托国家医疗保障局电子处方中心规范体系，实现全省定点医药机构对接。（18）药械货款代结算与电子支付子系统打通医疗机构发生的药品和医用耗材费用直接支付给药品、医用耗材生产企业的通道，实现一站式支付

12、。2、基础设施能力提升扩建计算存储资源、系统软件及网络资源，以满足未来5年新增业务的发展需求；新增核心业务区信用就医及电子凭证应用专区构建信用就医离线环境使用体系；新增核心业务区地市应用专区构建地市个性化应用统筹管理体系。3、安全技术能力提升根据目前XX省医疗保障信息平台的安全现状，从网络安全等级保护、关键基础设施安全保护、密码应用评测要求、数据安全全流程监管和保护以及基于医疗保障信息平台实际需要的安全运营服务等几个维度出发，建设安全设备并采购相应的安全技术服务。4、运维保障体系完善优化完善运维管理体系，建设医保运维管理中心，包含综合运维管理平台、业务运维管理平台和可视化运维系统。5、其他服务

13、要求（1）深度掌握和理解国家医疗保障信息化总体思路至2019年以来，国家医疗保障信息化按照全国“一盘棋”总体思路，以“三医联动”为引领，推动了体系化、持续性建设。供应商需深度掌握和理解国家医疗保障信息化总体思路。（2）项目报批服务XX省级医疗保障信息平台二期建设项目可行性研究报告暨初步设计方案（具体名称以批复及合同签订名称为准）编制完成后，应协助采购人完成该项目的上报、评审、批复、财评及深化设计等相关服务。（3）设计内容及预算编制必须科学可行，在统筹规划的基础上便于实施并提出合理实施计划。（4）成交人对采购人在服务期间遇到与设计相关的问题，须在24小时内响应。（5）成交人应确保项目设计中不得含歧视性、独占性技术指标、参数或其它设计内容，设计应满足后续建设项目招标采购需求。（6）成交人应提供项目成果物：XX省级医疗保障信息平台二期建设项目可行性研究报告暨初步设计方案（具体名称以批复名称为准）。XX省级医疗保障信息平台一期运维保障服务项目可行性研究报告暨初步设计方案。其中：XX省级医疗保障信息平台一期运维保障服务项目可行性研究报告暨初步设计方案包含:一期软件运维服务内容及测算、全省各地政策参数调整保障、全省经办流程优化及配置保障、定点医药机构对接保障、专项数据处理保隙等服务，相关绩效考核及评估报告。