最新：垂体泌乳素腺瘤诊疗：垂体学会国际共识声明（2023）.docx

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1、最新：垂体泌乳素腺瘤诊疗：垂体学会国际共识声明(2023)由垂体学会主办的国际多学科研讨会的共识声明为泌乳素瘤的诊断和治疗的临床实践提供了基于证据的分级共识推荐和关键总结点。流行病学和发病机制，垂体激素分泌紊乱的临床表现，高泌乳素血症的评估和生化评估，最佳使用成像策略和疾病相关并发症得到陈述。深入讨论了泌乳素瘤治疗的最新证据，包括多巴胺激动剂治疗的疗效、不良反应和停药的选择，以及手术、术前药物治疗和放射治疗的适应证。讨论了特殊情况下泌乳素瘤的处理，包括囊性病变、混合分泌生长激素和分泌泌乳素腺瘤以及巨大和进袭性泌乳素瘤。此外，还概述对怀孕和生育的考虑因素，以及儿童和青少年、潜在精神疾病患者、绝经

2、后女性、变性人和慢性肾病患者的泌乳素瘤的管理。研讨会的结论是，尽管治疗耐药抵抗性很少见，但仍需要额外的治疗方案来应对治疗这些患者的临床挑战，并需要促进国际登记，以实现风险分层和治疗策略的优化。引言垂体学会(ThePituitarySociety)于2006年Casanueva,F.F.eta1.Guide1inesofthePituitarySocietyforthediagnosisandmanagementofpro1actinomas.C1in.Endocrino1.65z265273(2006)和2011年Me1med,S.eta1.Diagnosisandtreatmentofhyp

3、erpro1actinemia:anEndocrineSocietyc1inica1practiceguide1ine.J.C1in.Endocrino1.Metab.96,273-288(2011).联合发表分泌泌乳素腺瘤(pro1actin-secretingadenomas)(以下简称泌乳素瘤PrOiaCtinOmaS)的诊断和管理指南。这一更新的共识声明考虑了包括将转录因子纳入垂体腺瘤分类、多巴胺激动剂治疗的长期不良影响、多巴胺激动剂停药后的结果和外科肿瘤切除的进展等显著影响临床实践的新证据。此外，还涵盖了妊娠期的处理，高泌乳素血症对骨折风险的影响，囊性和进袭性泌乳素瘤的处理，以及儿童

4、和跨性别患者(transgender)的泌乳素瘤。除非另有说明，当使用术语男人和女人时,本文指的是I1页性女性和顺性男性(Un1essotherwisespecified,thetextreferstociswomenandcismenzwhenthetermsmenandwomenareused.)o方法垂体学会于2023年1月主办了关于泌乳素瘤诊断和管理的共识虚拟研讨会。讲习班联合主席(S.P.、S.M.、F.F.C.)和垂体学会规划(PitUitarySocietyPrOgramme)联合主任(M.F.、A.G.)确定了与泌乳素瘤诊断和管理有关的主题，代表13个拥有不同卫生保健系统的国家

5、的36位垂体疾病临床管理专家出席。组织者根据他们在该领域的发表记录和公认地位，根据他们对特定主题的专业知识选择演讲者。演讲者在15分钟内总结了他们指定主题的关键数据，充分参考了在研讨会前大约一个月录制的幻灯片演讲。演讲者和主持人严格审查了2023年1月之前发表的Pubmed索引的英文论文。搜索词包括泌乳素瘤、分泌泌乳素腺瘤和与讨论主题相关的术语,包括流行病学、发病机制、临床症状、评估、成像、并发症二侈巴胺激动剂、手术和放射治疗IPrO1aCtinOma,pro1actin-secretingadenoma1andtermsassociatedwithtopicsfordiscussion,in

6、c1udingepidemio1ogy：pathogenesis,c1inica1SymPtoms,assessmentimaging：comp1ications,dopamineagonistssurgeryand,radiationtherap.o将讲座记录下来，并编写了一份主要调查结果的摘要，请研讨会与会者事先审查和评论。在为期两天的会议中，演讲者对他们指定的主题进行了5分钟的重点总结参与者被分成小组进行扩展讨论,然后向整个小组报告他们的结论和评论。每届会议主席提出推荐，由研讨会与会者多数表决。在有争议或票数接近的情况下，重新拟订推荐并再次提出，以供表决和协商一致。会议结束后，对共识推荐

7、、幻灯片演讲、摘要和讨论点进行了整理,并由主要作者(SRm.f.、S.M.)准备了T分草稿。基于指南证据分级原则，以及垂体学会先前发表的共识声明，根据证据的质量将共识推荐分为弱或强(Box1)。推荐和讨论点分发给所有参与者进行审查，并酌情添加使用原始搜索关键词在文献综述中确定的最新数据(2023年1月至2023年1月)。在最终审定之前，稿件初稿分三轮分发给所有作者。提出了一致的推荐和要点，补充资料中包括了额外的背景讨论和支持性参考资料。Box1证据分级和推荐基于指南证据分级原则,以及垂体学会先前发表的共识声明。证据极低质量:由一个或几个小型非对照研究支持的专家意见。低质量:有大量小型非对照研究

8、支持。中等质量：有一项或几项大型非对照研究或荟萃分析支持。高质量:有对照研究或大系列的大型非对照研究支持，并有足够长的随访推荐推荐弱:基于非常低质量或低质量的证据。强:基于中等质量或高质量的证据。背景流行病学泌乳素微腺瘤很少增殖，不太关注腺瘤的持续长期生长(强)Micropro1actinomasrare1ypro1iferateandareof1owconcernforpersistent1ong-termadenomagrowth(strong).o尤其是男性的泌乳素大腺瘤，与微腺瘤相比，具有不同的临床预后，需要更密切的随访(强)Macropro1actinomas,especia11yi

9、nmen,haveadiferentc1inica1prognosiscomparedwithmicroadenomasandrequirec1oserfo11ow-up（strong）.o泌乳素瘤是最常见的由泌乳素细胞引起的良性分泌泌乳素腺瘤，占男性和女性垂体腺瘤的50%o在25-44岁年龄段，泌乳素瘤主要影响女性，男女比例为5:1至10:1,而绝经后这一比例趋于平衡。女性的标准化发病率是男性的三倍。女性泌乳素大腺瘤和泌乳素微腺瘤的比例约为1：8,男性为4:1。泌乳素微腺瘤（最大直径40毫米）是罕见的。在过去的二十年中，研究表明泌乳素瘤的患病率高于先前所预测的。发病率和流行率见补充表1和补充

10、BOX1。补充表1泌乳素瘤的流行病学。补充Box1背景流行病学有症状的泌乳素瘤的患病率从每10万人25例到63例不等。发病率估计为每10万人2至8.2例新发病例，其中80-90%发生在女性中。在10%的尸检中发现小的亚临床微腺瘤。在女性中，泌乳素瘤通常在25至40岁之间被诊断出来；几乎所有的（90%）为微腺瘤。在青春期前和绝经后女性则，泌乳素瘤是罕见的。在男性中，泌乳素瘤通常是大腺瘤，通常在40岁以后发现。在第五个十年之后，男女发病率相同。分子致病机制虽然激素因素，包括雌激素，促进泌乳素瘤的生长，但肿瘤发生的分子机制是目前研究的主题。PTTG1（垂体肿瘤转化蛋白1）（securin安全素）,E

11、rbB（表皮生长因子受体）家族,和肝素结合分泌转化蛋白（heparin-bindingsecretorytransformingProtein）启动实验性泌乳素瘤的肿瘤发生。PTTG过表达导致泌乳素瘤基因组不稳定、DNA损伤反应启动和衰老。一种罕见的功能获得性PR1RAsn492I1e突变与泌乳素瘤Akt信号传导和增殖增加有关。泌乳素瘤也可能非常罕见地与SDHx、PRKARIA和MAX种系突变相关。虽然尚未确定编码D2受体(D2R)的DRD2突变，但在对DA耐药的泌乳素瘤中显示了D2R表达降低。神经生长因子(NGF)可促进泌乳素细胞分化和增殖，并可恢复DA耐药泌乳素瘤的敏感性。在DA耐药的泌乳

12、素瘤中,高水平的KBTBD6/7可能促进D2R的降解D2R对DA治疗的反应受损，表现为D2R功能所需的丝蛋白A水平降低，而丝蛋白A(fi1aminA)恢复了反应。分子发病机制对于有垂体腺瘤家族史的患者和年龄V30岁的大腺瘤患者，可以考虑进行IVIEN1种系突变筛查(弱)MEN1germ1inemutationscreeningcou1dbeconsideredinpatientswithafami1yhistoryofpituitaryadenomasandinpatientsaged30yearso1dwithmacroadenomas(Weak)J。不应常规进行体细胞突变筛查(强)Soma

13、ticmutationscreeningshou1dnotberoutine1yperformed(strong).o有待进一步阐明泌乳素瘤发病的分子机制。泌乳素瘤大多是散发性单克隆肿瘤，这意味着体细胞遗传事件赋予了生长优势。在一个研究系列的20%的泌乳素瘤中发现剪接因子3亚基B1Ahotspotsomaticmutationinsp1icingfactor3subunitB1(SF3B1R625H)的热点体细胞突变,与没有这种突变的泌乳素瘤相比，该突变与较高的血清泌乳素水平和潜在的更具进袭性的行为有关。泌乳素瘤很少与种系突变相关，当这些突变存在时，发病年龄通常比体细胞突变小。多发性内分泌肿瘤

14、1型患者(有MEN1种系突变)的泌乳素大腺瘤比，没有这些突变的患者更具进袭性,并且具有MEN1突变的泌乳素瘤可能对治疗产生耐药性。相比之下，MEN1突变的泌乳素微腺瘤的进袭性可能比以前认为的要小。由于致病性AIP变异很少被检测到，为了避免不必要的检测和成本，不推荐进行筛查。进一步讨论见补充BOX1o临床表现高泌乳素血症和性腺功能减退(HyPerPrO1aCtinaemiaandhypogonadism)影像学上出现鞍区肿块需要对高泌乳素血症进行评估G虽)Thepresenceofase11armassonimagingrequireseva1uationforKyperpro1actinaem

15、ia(strong).o除了已知的生理原因(例如，孕妇或哺乳期女性)，溢乳应引起对高泌乳素血症的检查(强)。重要的是，没有溢乳并不能排除高泌乳素血症(强)Ga1actorrhoeashou1dtriggerinvestigationforHyperpro1actinaemiarexceptforknownphysio1ogica1reasons(forexamp1e,pregnantor1actatingwomen)(strong).Important1y,absenceofga1actorrhoeadoesnotexc1udeHyperpro1actinaemia(strong).o女性性欲

16、减退和/或不孕症.新发月经紊乱或闭经，以及男性勃起功能障碍和/或促性腺功能减退性性腺功能障碍，会引起对高泌乳素血症的检查G虽)1ossof1ibidoand/orinferti1ity,new-onsetmenstrua1irregu1aritiesoramenorrhoeainwomen,aswe11aserecti1edysfunctionand/orKypogonadotrophichypogonadisminmen,shou1dtriggerinvestigationforhyperpro1actinaemia(Strong)分泌泌乳素腺瘤与肥胖和代谢综合征的可能性增加有关(弱)Pro1actin-secretingadenomashavebee